Норберт Магазаник - Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Этот заголовок может показаться несколько странным. Ведь завет Гиппократа «Ne nocere» («Не навреди») вроде бы настолько понятен и прост, что для его выполнения не требуется никакого искусства. В самом деле, чего здесь мудрить: будь аккуратным и внимательным, соблюдай асептику и антисептику, используй только общепринятые лекарства и притом в обычных дозах, не применяй сомнительные или не проверенные методы лечения и т. д. Напротив, выражение «искусный врач» не удивляет и привычно. Оно подразумевает, что, помимо медицины как науки, существует также искусство врачевания. Заключается оно в умении наилучшим образом применить научные знания не к больному вообще, а к тому конкретному больному, который именно сейчас просит у нас помощи.

И всё-таки призыв «Не навреди» означает нечто большее, чем рутинное выполнение только что упомянутых прописных истин.

О хирурге иногда говорят: «у него легкая рука». Что это значит? Вовсе не то, что этот хирург умеет делать труднейшие операции. Просто мы хотим сказать, что у этого хирурга до удивления мало осложнений как во время, так и после операций. А с точки зрения больного это значит, что если его будет оперировать именно такой хирург, то операция окажется не только успешной, но и пройдет «гладко», то есть неудобства или страдания, неизбежно связанные с операцией, будут сведены к минимуму. Выходит, «легкая рука» есть какой-то особый талант, особое искусство. В рамках хирургии это искусство, наверное, включает в себя, в первую очередь, умение оперировать деликатно, не травмируя ткани. Но ведь, помимо этого, хирург всякий раз должен выбрать и величину разреза, и наилучшее место для него, и размер оперативного вмешательства, и степень его радикальности — и всё это, исходя из конкретных особенностей данного больного. Именно гармоничное, умелое выполнение всех этих условий оберегает больного от возможных опасностей. Очевидно, такой врач владеет искусством не навредить больному .

Наибольшей опасностью для больного является, конечно, недостаток у врача знаний и, особенно, опыта. Но это лишь необходимое предварительное условие, вроде соблюдения асептики при любой операции. Увы, даже большие знания не обязательно гарантируют от причинения ущерба. Нередко вредит непомерное рвение, желание сразу же и во что бы то ни стало применить свои знания. Это создает своеобразные шоры, и тогда врач видит лишь свое поле деятельности, а не живого человека.

У одного из моих пациентов был давний и тяжелый хронический бронхит и эмфизема легких. В последнее время у него возникла катаракта, и он перестал видеть одним глазом. Опытный офтальмолог порекомендовал операцию. Больной пришел ко мне за советом. Большинство моих пациентов пожилые люди, и потому многим из них уже удаляли катаракты. Операцию эту делают очень часто, и результаты обычно хорошие. Но среди моих двадцати или тридцати таких больных у двоих возникли серьезные осложнения и длительные боли. Поэтому я решил для себя, что операцию не стоит делать просто потому, что обнаружена катаракта. Риск оправдан лишь в том случае, когда снижение зрения инвалидизирует больного (не может читать, трудно ходить), или, как теперь говорят, снизилось «качество жизни». При расспросе выяснилось, что другим глазом больной пока видит хорошо, без труда читает газету, смотрит телевизор. С другой стороны, надсадное дыхание и частый кашель из-за хронического бронхита и эмфиземы могут вызвать резкие колебания внутриглазного давления и потому способствовать возникновению осложнений в послеоперационный период. Итак, риск увеличен, а что больной выиграет сейчас? Я посоветовал пока воздержаться, и прибегнуть к операции, только если он не сможет читать вторым глазом. Однако энтузиазм и настойчивость офтальмолога возобладали. Больной пришел ко мне снова через полгода, перенеся уже три(!) операции, которые ему были вынуждены сделать из-за возникших осложнений. Он был в отчаянии и рассказал, что ему предлагают еще одну, четвертуюоперацию, которая, может быть, избавит его, наконец, от невыносимых болей.

В наш век неслыханного прогресса медицины легко поддаться иллюзии, что хирургия стала всемогущей и совершенно безопасной. Это заблуждение. Допустим, нам сообщают, что при такой-то операции смертность снизилась до 0,1 %, то есть в 999 случаях из тысячи исход благоприятный. Казалось бы, можно с легким сердцем рекомендовать эту операцию нашему больному. Но ведь статистика основана на допущении, что все больные одинаковы: только в таком случае их можно складывать, вычислять проценты и совершать другие математические действия. На самом же деле, у каждого больного есть свои важные особенности: один молод и крепок, другой страдает диабетом, третий перенес в прошлом инфаркт миокарда. Поэтому результаты операции просто не могут быть совершенно одинаковыми у всех больных. Возможно, что и в самом деле, у большинства, скажем, у 900 человек из тысячи послеоперационный период прошел совершенно гладко; еще у пятидесяти наблюдались незначительные осложнения, у сорока осложнения были серьезными, но не опасными; девять человек удалось спасти с большим трудом, и какое-то время они буквально находились между жизнью и смертью. Скончался только один из тысячи, так что, и вправду, смертность очень мала. Но если бы нам было дано знать результаты каждой отдельной операции уже заранее, то для этого одного больного вероятность неблагоприятного исхода равнялась бы не 0,1 %, а 100 %, а для тех девяти человек, которые чуть было не погибли, эта вероятность была 50 %! Стало быть, у каждого больного свои собственные шансы, и они могут сильно отличаться от среднего показателя для большой группы лиц. Средний показатель очень важен для общей ориентировки. Но наш-то больной хочет знать совсем другое — каковы его личные шансы, повезет или нет ему? К сожалению, при всех наших знаниях мы не можем гарантировать, что он обязательно окажется в группе счастливчиков. Что же сказать именно ему, а не среднестатистическому больному? Как не ошибиться, как дать наилучший совет?

Чтобы поставить индивидуальный прогноз, недостаточно статистики и книжных знаний. Необходимо увидеть больного целиком, принять во внимание как его сильные, так и слабые стороны. Вот здесь и начинается искусство не навредить . Чтобы сделать хотя бы первые шаги в этом искусстве, надо всегда стремиться увидеть все проблемы больного и пытаться сделать их как бы своими собственными. Ведь послать больного на операцию — это совсем не то, что послать пробирку с кровью на анализ в лабораторию. Надо постоянно воспитывать в себе чувство личной ответственности за доверившегося нам больного. Вот тогда врач становится по-настоящему заботлив и осмотрителен. Тогда и решения его будут наилучшими из возможных.