Норберт Магазаник - Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Здесь мы подходим к вопросу о врачебной ответственности. У нее есть два стимула: юридический и моральный. Я вспоминаю, как нам, еще молодым студентам, преподаватели часто повторяли: «Поступайте всегда так, как будто бы рядом с вами стоит прокурор!». Действительно, опасение, что твой неверный шаг может повлечь за собой судебное наказание, потерю работы, осуждение товарищей, недоверие пациентов — всё это заставляет врача стараться не причинить вреда. Но если врач осторожен только потому, что он боится наказания, это значит, что, в первую очередь, он заботится не о благе больного, а о том, как бы не навредить самому себе. В основе такой осторожности лежит равнодушие к больным. Они для него вроде просителей для аккуратного чиновника: тот рассматривает их конкретные просьбы, но, в сущности, ему нет дела до всех остальных жизненных проблем этих людей. Многие действия такого врача будут, безусловно, правильными. Но отсюда еще очень далеко до искусства не вредить. Ведь искусство не заключается в механическом соблюдении правил и запретов; необходимым условием является творческое, личное действие.

Нередко бывают ситуации, когда возможны два противоположных решения, причем оба имеют свой резон. Но одно из этих решений требует от врача больше ответственности и более чревато личными неприятностями. Естественно, что равнодушный врач предпочтет вариант, более удобный лично для него, хотя, возможно, лучше было бы поступить по-другому. Кстати, это вовсе не значит, что такой врач должен обязательно быть перестраховщиком или менее активным. Например, формально при данном заболевании показано оперативное или какое-то другое небезопасное лечение, и врач рекомендует его, не задумываясь, ибо он поступил как все! Никто не осудит, если результат окажется неудовлетворительным: ведь при каждом вмешательстве иногда бывают осложнения! Гораздо большего мужества может потребовать решение воздержаться, если врач, взвесив все «за» и «против», приходит к выводу, что отказ от рекомендуемого обычно лечения менее опасен для данного больного, чем само лечение. Ясно, что такое решение будет легче осуждать, если в дальнейшем окажется, что доктор ошибся. Чтобы принять такое трудное решение, надо иметь развитое чувство моральной ответственности за человека, доверившегося тебе, надо поставить его интересы выше своих и думать не о том, как бы не навредить себе самому, а о том, как бы не навредить больному.

Под моим попечением уже многие годы находится больной Л. Ему сейчас 77 лет. По поводу ишемической болезни он два года назад перенес шунтирование венечных артерий сердца. Вдобавок, он какой-то рыхлый, тучный и выглядит старше своих лет. Недавно он в тревоге пришел ко мне за советом. Специалист уролог диагностировал у него аденому предстательной железы и повторно, настойчиво рекомендовал операцию. При расспросе оказалось, что больной встает ночью помочиться всего один-два раза, а то и не просыпается до самого утра; никаких неприятных ощущений при мочеиспускании он не испытывает. При пальпации над лобком мочевой пузырь не прощупывался, да и при ультразвуковом исследовании не было остаточной мочи. Легко представить себе ход рассуждений уролога. В настоящее время больной находится в относительно благополучном состоянии, и потому риск аденомэктомии невелик; с другой стороны, если сейчас воздержаться, то как бы потом не пришлось делать операцию в гораздо более тяжелых условиях (еще более преклонный возраст, вероятность новых сердечно-сосудистых эпизодов). Если операцию сделать сейчас, и она окажется благоприятной, все будут довольны. В случае же неудачи доктор сможет сослаться на статистику: никто ведь и не гарантирует 100 % успех; кроме того, больной был обо всем информирован и дал письменное согласие на операцию. С юридической точки зрения такая позиция безопасна и надежна. Но если доктор испытывает моральную ответственность за больного, если он делает его интересы как бы своими собственными, то в случае неудачи он горько упрекнет себя: во имя чего я подверг своего пациента опасности? Разве операция была так уж настоятельно необходима? Ведь аденома предстательной железы — заболевание хроническое, протекает очень медленно, не всегда прогрессирует и лишь иногда вызывает полную закупорку уретры. Умеренные симптомы простатизма наблюдаются практически у всех пожилых мужчин, но операция по-настоящему нужна только в меньшинстве случаев. Большинство спокойно доживает свой век, так и не испытав острой задержки мочи, не имея перерастянутого мочевого пузыря и хронической инфекции мочевых путей. Взвесив все «за» и «против», я решил, что для моего больного лучше в настоящее время воздержаться от операции. Чтобы ободрить его, я сказал, что главная причина такого решения не в том, что его общее состояние слишком плохое, а в том, что болезнь его не столь уж серьезна, и что шансов на ее резкое ухудшение в будущем не так уж много. Больной ушел от меня успокоенный, но сам я потом долго еще размышлял и тревожился: быть может, всё-таки прав специалист-уролог, а я, как терапевт, уж слишком осторожен? Мои сомнения прекратились только через несколько месяцев: больной рассказал мне, что он поехал в столицу, обратился там частным образом к очень известному профессору — урологу, и тот также высказался против операции. С тех пор прошло уже семь лет, а состояние этого больного остается стабильным.

Вред можно причинить не только действием, но и словом. Вот не выдуманный случай из практики. Врач-пенсионер 73 лет уже перенес несколько серьезных операций: шунтирование венечных артерий сердца, двустороннее шунтирование сонных артерий. В последнее время возникла новая проблема: он почти не может ходить из-за тяжелого артроза тазобедренных суставов, и ортопед настоятельно рекомендует пластику тазобедренного сустава. Естественно, больного предварительно посылают на консультацию к кардиологу. Тот добросовестно обследует больного самыми современными методами с целью выяснить, не навредит ли ему предполагаемая операция, не окажется ли она слишком опасной из-за сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы. В своем официальном заключении он пишет, что «в настоящее время не обнаружены признаки недостаточности сердца и ишемии миокарда, и потому нет прямых противопоказаний для операции на тазобедренном суставе, но оперативный риск в данном случае значительно больше обычного». Все это правильно и очень важно для хирурга. Но ведь перед кардиологом живой человек, да еще доктор в прошлом, и он хочет сам услышать мнение специалиста. Это естественно, и кардиолог дружески, доверительно говорит ему, как коллега коллеге: «Ну, что ж, может, Вы и выдержите эту операцию.». Формально он прав. Во всяком случае, он сказал больному всю правду, то есть сделал то, что многие теперь считают важнейшим условием успешной врачебной работы. И ведь он наверняка знает лозунг «не навреди». Именно поэтому, проводя пробу с физической нагрузкой, он бдительно следит за состоянием своего подопечного и немедленно прекращает ее при появлении болей, одышки или аритмии сердца, то есть он, вроде бы, следует завету Гиппократа. Но его слова обнаруживают такое непонимание человеческой психологии, такую черствость души, что невольно диву даешься. Неужели он не догадывается, что такие слова лишают больного надежды и повергают его в уныние? А ведь исход любой операции зависит не только от состояния сердца, легких или печени, но и от мужества больного, его бодрости и воли к жизни. Охотно допускаю, что этот кардиолог является специалистом самого высокого класса, и что его экспертные заключения очень надежны. Но вряд ли про такого врача можно сказать, что ему ведомо искусство не вредить больному … Иногда произведение художника отличается от неуклюжей кустарной работы всего лишь мелкими деталями, но именно они оказываются решающими. Больному можно сказать: «Дорогой коллега, ведь Вы сами понимаете, что Ваш стакан уже наполовину пуст», а можно сказать: «Ничего, все-таки у нас с Вами еще осталась половина стакана!». Вроде бы это одно и то же, но психологическое, а значит и врачебное воздействие совершенно разное…