Норберт Магазаник - Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Чтобы убедить читателя в преимуществе этого нового, революционного подхода, авторы рассматривают следующий гипотетический случай.

В приемный покой больницы поступает взрослый мужчина после типичного эпилептического припадка, случившегося у него впервые в жизни. Тщательное обследование, включая компьютерную томографию головы и ЭЭГ, не обнаруживает никаких отклонений от нормы. Больной, естественно, боится повторения таких приступов и хочет знать, как ему быть. Какой ответ он мог получить в прошлом? Дежурный врач мог посоветоваться со старшим врачом или с консультантом-невропатологом. Их общее мнение сводилось к тому, что риск повторных приступов велик, хотя никто из этих врачей не мог назвать точную цифру. Врач сообщает больному этот расплывчатый прогноз, советует не водить автомобиль и обратиться к своему врачу по месту жительства. В результате «пациент уходит в состоянии неясной тревоги». Совсем по-другому поступит врач, воспитанный в традициях новой, доказательной медицины. Первым делом он задает себе вопрос, известен ли ему точный прогноз первого эпилептического приступа. Убедившись, что таких сведений у него нет, он включает компьютер и проводит поиск в медицинских журналах на слова: эпилепсия, рецидивы, прогноз. Очень быстро он узнает, что риск рецидива у такого больного на протяжении первого года составляет 43–51 %; через три года риск равен 51–60 %; если на протяжении 18 месяцев не случилось ни одного приступа, то риск рецидива падает до 20 %. Врач сообщает больному все эти цифры и советует обратиться к врачу по месту жительства. Теперь «больной уходит с ясным представлением о своем прогнозе».

Авторы зачарованы магией цифр и полны энтузиазма. Им кажется, что больной непременно разделит их оптимизм и почувствует облегчение от такой ясной перспективы. Им невдомек, что ему всё равно, скажут ли, что риск рецидива просто велик, или же, что риск равен 43–51 %. Эта точность обманчива, потому, что она тоже не отвечает на самый главный вопрос. Ведь больного интересует только одно: попадет ли он в счастливую половину, и приступов у него больше не будет, или же окажется среди тех 50 %, у которых приступы будут повторяться. Этого не знает даже доказательная медицина. Знаменательно, что в первом варианте, когда врач по-старинке сообщает только приблизительный прогноз, он рекомендует больному, на всякий случай, не водить автомобиль. Напротив, врач новейшей формации этого не делает. Что это — забывчивость или бессердечие? Быть может, врач полагает, что, поскольку теперь больной имеет «ясное представление о своем прогнозе», он в состоянии сам решать, водить ему машину или нет.

Впрочем, этот неудачный пример не ослабляет силу и справедливость многих утверждений манифеста. Действительно, современные многоцентровые исследования, которые планируют и осуществляют с учетом новейших методологических требований, являются новым и очень мощным инструментом познания. Несомненно, они способствовали беспримерному прогрессу медицины в последние десятилетия и обещают нам новые достижения. Кроме того, врачи стали отчетливее понимать, что сведения, на которых они основывают свои диагностические и лечебные решения, имеют разную достоверность и надежность — от твердо установленных научных фактов до освященных традицией верований и даже предрассудков. Чем более достоверны знания, на которые опирается врач, тем успешнее должна быть его практическая работа. В результате термин ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА стал необычайно популярным.

Но стремление к достоверности не является чем-то новым в медицине. Еще Гиппократ в своем первом афоризме предупреждал, что «удобный случай скоропреходящ, опыт обманчив, суждение затруднительно». Все наши великие предшественники отлично это понимали. Они делали свои выводы на более чем скромном по нынешним меркам количестве наблюдений и не пользовались современными статистическими методами. Зато они компенсировали эти недостатки вдумчивым анализом и многолетней проверкой, прежде чем решались поделиться результатами со своими собратьями. Так, Дженнер (Edward Jenner, 1749–1823) во время эпидемии натуральной оспы заметил, что доильщицы коров, заразившиеся коровьей оспой, потом не заболевали натуральной человеческой оспой. Одну такую доильщицу Дженнер убедил дать себе привить натуральную оспу и получил отрицательный результат. В течение двадцати лет он продолжал наблюдения, и только потом (в 1796 г.) он решился привить одному мальчику сначала коровью, а потом настоящую оспу. Убедившись в успехе вакцинации, он смелее стал производить дальнейшие опыты, но опубликовал результаты ещё через два года . Точно так же поступил и Withering (1741–1799), который подарил медицине дигиталис. В 1775 г. один из его пациентов погибал от водянки. Withering считал случай безнадежным, но больной воспользовался снадобьем какой-то цыганки и поправился. Заинтересованный Withering разыскал эту цыганку, чтобы узнать состав снадобья. Он проверил каждую составную часть и выяснил, что действующим началом является наперстянка. Затем он перепробовал на 163 больных разные части растения, разные способы употребления и разные дозировки. Только через десять лет он опубликовал результаты своих исследований.

Эти врачи использовали скромные и примитивные методы, но их логические заключения не опровергнуты вот уже двести лет! Разве это не шедевры доказательной медицины? Её современные методики впечатляют, но полученные с их помощью результаты являются только видимой вершиной айсберга всех наших знаний. Модное стремление к максимальной доказательности еще не делает медицину какой-то другой. Доказательная медицина — это та же самая медицина, которой обучали прежде, просто это более зрелая, более знающая медицина. По-настоящему преобразили медицину революции, связанные с именами Лаэннека, положившего начало инструментальной диагностике, Вирхова, утвердившего клеточную теорию в патологической анатомии, Пастера, впервые показавшего громадную роль микроорганизмов во многих болезнях, Эрлиха — основоположника целенаправленного создания новых лекарств.

Даже самые массовые, тщательно спланированные исследования не гарантируют от ошибочных заключений. Вот свежий пример. В 1995 году было объявлено о «научном прорыве в лечении остеоартрита и ревматоидного артрита». Прежде врачи чаще всего применяли с этой целью аспирин, ибуфен, напроксин, индометацин и т. п., - так называемые нестероидные противовоспалительные средства (NSAIDs). Все эти лекарства обладают серьезным недостатком: при длительном применении они иногда вызывают язвы, кровотечения и даже перфорации в желудочно-кишечном тракте. Долгое время полагали, что избавиться от этого нежелательного побочного эффекта нельзя, ибо он связан с самим механизмом их действия: эти вещества подавляют фермент циклооксигеназу (cyclooxygenase — СОХ), который, с одной стороны, участвует в процессах воспаления, но с другой — защищает слизистую желудка и кишечника. В дальнейшем оказалось, что есть две разновидности СОХ: СОХ-1 имеет отношение к защите слизистых, а СОХ-2 влияет на воспаление. Традиционные нестероидные противовоспалительные средства подавляют как СОХ-1, так и СОХ-2. В результате специальных работ было синтезировано несколько веществ, которые преимущественно подавляли только СОХ-2. Появилась возможность воздействовать на воспаление, не причиняя вреда органам пищеварения. Гигантские фармацевтические корпорации (Пфайзер, Мерк) энергично взялись за дело. Они получили разрешение федерального агентства США по контролю за лекарствами — FDA, наладили массовое производство двух лекарств CELECOXIB (CELCOX) и ROFECOXIB (VIOXX), организовали интенсивную рекламную кампанию не только в медицинских журналах для врачей, но и в газетах, чтобы сами больные стали требовать новое чудо-лекарство, субсидировали дополнительные клинические исследования с целью доказать преимущество этих новых, революционных средств. Затраты оправдались. Несмотря на дороговизну (месячный курс лечения селекоксибом стоит в восемь раз больше, чем месячный курс напроксина), селекоксиб в 1999 г. стал одним из «лекарств-бестселлеров» в США (JAMA, 1999, vol. 282, p. 1961).