Норберт Магазаник - Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Но на самом-то деле мы всякий раз лечим не среднестатистического больного, а конкретного человека со всеми его индивидуальными особенностями. А эти особенности могут влиять на исход лечения. Как и насколько они влияют — труднейший вопрос, и на него нет общего ответа: всякая особенность влияет по-своему. Можно, конечно, пренебречь ими и действовать строго по инструкции; так нередко и поступают, чтобы облегчить свою работу. Но не лучше ли взять в расчет эти особенности и приспособить универсальную рекомендацию к нуждам именно того больного, который просит нашей помощи здесь и сейчас? Согласен, такое индивидуальное, «кустарное» решение не будет полностью удовлетворять требованиям доказательной медицины. Однако ведь по самой своей специфике врачевание — занятие штучное, вроде изготовления скрипок. Доктор каждый раз вынужден принимать решения и действовать, не имея всей, да к тому же еще и абсолютно достоверной информации. Например, в одном случае анамнез сомнителен, а то и вообще отсутствует (больной без сознания); в другом — нет возможности или времени провести полное лабораторное исследование; в третьем, результаты анализов ложатся в промежуточную область, и могут быть истолкованы по-разному. Трудности такого рода имеются постоянно. Чтобы справиться с ними и безотлагательно начать лечение, врач и сейчас, в эпоху доказательной медицины, вынужден решать многие вопросы в одиночку, самостоятельно и приноравливать рекомендуемое в учебниках лечение к своему больному, опираясь только на свой здравый смысл и прошлый опыт.

Здесь мы подходим к вопросу о ценности индивидуального опыта. Когда главной опорой медицинского знания делают массовые исследования, то невольно начинают пренебрегать тщательным анализом отдельных наблюдений и индивидуальным врачебным опытом. Вот что говорит об этом уже процитированный манифест (JAMA 1992; vol. 268, p. 2420–25): «Доказательная медицина развенчивает (de-emphasizes) интуицию, несистематизированный клинический опыт и патофизиологические объяснения как достаточные основания для принятия клинических решений».

Но ведь главное, что отличает зрелого, хорошего врача от начинающего и тем более от студента, это не количество прочитанных книг и статей, а именно наличие собственного опыта. У каждого врача есть яркие или необычные случаи в своей личной практике, которые научили его многому, причем гораздо крепче и основательнее, чем книги или статьи. Дело в том, что эти конкретные случаи окрашены его, врача, собственными переживаниями и размышлениями. Именно из таких бесчисленных встреч с больными один на один, из отдельных наблюдений, ошибок и удач складывается индивидуальный опыт — главный капитал каждого врача. Так было и так будет всегда, и никакой, самый головокружительный прогресс не может изменить этого обстоятельства. Конечно, врач непременно учитывает в своей работе также и коллективный медицинский опыт, но он его рассматривает в свете собственного опыта. И чем богаче собственный опыт, тем лучше может врач использовать коллективные знания в лечении того конкретного больного, которым он занимается именно сейчас. Вот это сознательное индивидуализирование в каждом отдельном случае, а не слепое следование общим рекомендациям и отличает искусного врача от заурядного ремесленника.

Современные массовые исследования гипнотизируют своим охватом громадного количества больных и внушительными статистическим выкладками. Но попробуем представить в подробностях, как такое массовое исследование происходит на самом деле, и к чему это может привести. Для того, чтобы подтвердить преимущества нового противовоспалительного средства рофекоксиб перед прежним напроксеном, 2785 человек получали три месяца новое лекарство, а 2772 человека — старое лекарство (Ann. Int. Med. 2003; 139:539). Перед началом эксперимента, затем спустя полтора месяца и в конце (через три месяца) каждого участника вызывали на личный осмотр и проводили соответствующие анализы. Этим и ограничивался личный контакт исследователя с испытуемым (слова «врач» и «больной» здесь как-то неуместны). При подведении результатов оказалось, среди прочего, что в контрольной группе (старое лекарство) возник всего один инфаркт миокарда, тогда как в основной группе — пять случаев. Но при сопоставлении с громадными размерами групп это осложнение кажется весьма редким, а разница статистически недостоверной (Р > 0, 2). Поэтому организаторы исследования сочли возможным пренебречь этим неприятным фактом.

А теперь представим себе обычного семейного врача, который решил дать это же новое средство одному из своих больных по поводу болей в суставах. Спустя неделю больной сам пришел на прием к нему и пожаловался на учащение приступов стенокардии. Доктор сначала не связал это с новым лекарством и просто усилил противоангинозную терапию, которую больной получал и ранее. Однако жалобы продолжались. Доктор снова изменил лечение, но безуспешно. Тогда он встревожился и направил больного в больницу. К сожалению, в тот же день возник инфаркт. Больничные врачи тоже не связали инфаркт с новым лекарством: ведь в литературе таких данных еще не было. Но у семейного врача остался неприятный осадок в душе и подозрение, что эти два события как-то связаны между собой. Он отлично понимает, что утверждать это с определенностью нельзя: это всего-навсего один случай. Но своему следующему больному с остеоартритом, особенно, если у него есть вдобавок ишемическая болезнь сердца, он вряд ли назначит это лекарство. Можно, конечно, обвинить этого врача в том, что он недостаточно проникся идеями новой, доказательной медицины: ведь вероятность того, что и у второго больного тоже возникнет инфаркт, ничтожно мала. Но я назову его поведение разумной осторожностью. Она проистекает не из трусости, а из высокого чувства ответственности за судьбу пациента, доверившегося ему. Для такого врача каждый больной — это не просто ещё одна статистическая единица в обширном исследовании, а живой человек. Вот почему он так внимательно относится ко всем его особенностям и к его индивидуальной реакции на лечение, тем более, когда она оказывается неожиданной. Он не отмахнется от неприятного сюрприза, как от случайности и не будет ждать, пока этот сюрприз повторится еще несколько раз, чтобы только тогда сделать правильный вывод. Он поступит так потому, что этот случай слишком памятен ему в мельчайших деталях: ведь больной повторно обращался, а он оказался не на высоте. Лично я предпочел бы лечиться именно у такого доктора.

Другой пример. Совершенно ясно, что высокое артериальное давление изнашивает сосуды, а это способствует возникновению инфарктов миокарда и мозговых инсультов. Поэтому польза от снижения повышенного артериального давления очевидна и без всяких массовых проверок. За последние десятилетия фармакология снабдила нас множеством высокоэффективных гипотензивных средств. Вопрос лишь в том, до какого предела стоит снижать это давление. На первый взгляд ответ ясен — до нормального уровня. Но когда мы пытаемся определить эту норму, начинаются серьезные трудности.