Норберт Магазаник - Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Возникает вопрос, в каком проценте случаев бывает этот, если так можно выразиться, благоприятный исход, то есть, как часто продолжительная артериальная гипертония не приводит ни к мозговому кровоизлиянию, ни к тяжелому заболеванию сердца или почек, и гипертоник умирает от другой причины, не вызванной повышенным кровяным давлением?

Есть много эпидемиологических работ, которые содержат фактические сведения, косвенно дающие ответ на этот вопрос. Вот краткая выписка из обширного отчета Национального центра по медицинской статистике США за 1996 год (Current Estimates From the National Health Interview Survey, 1996). Эти результаты заслуживают особого внимания, поскольку они основаны на обработке данных всей системы здравоохранения США и потому отражают истинную заболеваемость всего населения страны, а не какой-то произвольной статистической выборки.

Частота некоторых заболеваний в США

Возраст ∙ 18–44 года ∙ 45–64 года ∙ 65–74 года

Гипертония ∙ 5 % ∙ 21 % ∙ 35%

Цереброваскулярная болезнь (ЦВБ) ∙ 0,2 % ∙ 1,3 % ∙ 4%

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) ∙ 0,4 % ∙ 5,2 % ∙ 13%

Из таблицы следует, что в молодом возрасте (от 18 до 44 лет) гипертония встречается у 5 % населения, а частота ИБС и ЦВБ вместе составляет в этом же возрасте всего 0,4+0,2 = 0,6 %. Но ведь нередко ИБС и ЦВБ бывают у больных с совершенно нормальным давлением, и тогда гипертония не является причиной этих заболеваний. Допустим, что только у половины этих больных давление было повышено; их окажется 0,6 %:2 = =0,3 %. Но и это еще не всё. Мозговой инсульт даже у гипертоника может возникнуть не вследствие разрыва сосуда из-за чрезмерно высокого давления, а совсем по другой причине (тромбоз, тромбоэмболия). Более того, мозговые кровоизлияния составляют всего 17 % всех инсультов, тогда как ишемические инсульты бывают гораздо чаще — 83 % (Stroke. 1999; 30: 736–743). Поэтому количество больных, у которых поражение сердца или мозга связано с гипертонией, на самом деле даже меньше, чем 0,3 %. С учетом этого сделаем несложный расчет. Итак, на 1000 лиц в возрасте 18–44 года в США приходится 50 гипертоников, из которых, самое большее, 3 человека имеют к тому же поражение сердца или мозговых сосудов. Иными словами, из 100 больных гипертонией в возрасте от 18 до 44 лет сердечное или мозговое осложнение возникает всего у 6 человек, то есть у одного гипертоника из семнадцати — не очень-то часто… Правда, можно возразить, что в таком относительно молодом возрасте гипертония обычно ещё не очень давняя, и потому она еще не успела вызвать осложнения. Возьмем зрелый возраст 45–64 года. Точно такой же расчет показывает, что даже в этой возрастной группе сердечные или мозговые осложнения возникают только у 16 гипертоников из 100, или у одного из шести; следовательно, у пяти гипертоников из шести этих осложнений не будет.

Иными словами, артериальная гипертония вызывает ишемическую болезнь сердца или сосудистое поражение головного мозга у явного меньшинства гипертоников . Я уже не говорю о почечной недостаточности: она, как осложнение гипертонии, наблюдается очень редко; это может подтвердить любой врач на своем опыте. В целом же приходится заключить, что артериальная гипертония является в большинстве случаев заболеванием с относительно благоприятным прогнозом.

Этот неожиданный вывод противоречит общепринятой практике энергичного лечения каждого больного гипертонией, как болезни очень опасной. Как объяснить этот парадокс?

Рассмотрим сначала самый многочисленный вариант этой болезни, а именно гипертонию пожилых людей. С возрастом её частота неуклонно и круто возрастает. Так, по данным другого, тоже очень солидного источника (Seventh Report of High Blood Pressure — JNC 7), если в возрасте от 18 до 44 лет гипертонию находят у 5 % населения, то в возрасте 60–69 лет её обнаруживают уже у половины населения. А среди тех лиц, которые имели нормальное давление в возрасте 55–65 лет, но дожили до 80–85 лет, гипертонию находят в 90 %, то есть, почти у всех. Невозможно предположить, что практически все пожилые люди болеют одной и той же болезнью. Зато совершенно ясно, что по мере старения многие свойства и параметры организма закономерно и существенно меняются. С годами аорта и отходящие от неё крупные сосуды теряют свою эластичность, становятся более жесткими и неподатливыми. В этом, кстати, можно легко убедиться, рассматривая стандартные рентгенограммы грудной клетки: у пожилых людей грудной отдел аорты виден гораздо чаще и лучше, чем у молодых из-за большей плотности. Эти отвердевшие стенки крупных магистральных сосудов уже не могут легко расширяться, чтобы свободно воспринять всю кровь, выбрасываемую левымжелудочком сердца при каждой систоле. В результате давление в аорте во время систолы возрастает значительно выше обычного. Однако, если отток крови из аорты в мелкие артерии и дальше на периферию свободен, то есть, если артерии и артериолы не спазмированы, то во время диастолы давление в аорте успевает снизиться до нормы с тем, чтобы вновь подняться при следующем сердечном толчке.

Следовательно, такая изолированная систолическая гипертония — это не болезнь, которую надо обязательно лечить, а всего лишь одно из проявлений нормального процесса старения. Именно это объясняет, почему её так трудно снизить с помощью лекарств до «нормы», за которую принимают систолическое давление молодых людей (120–130 мм рт. ст.). Каждый практический врач знает, что это либо совсем не достижимо, либо удается ценой значительных побочных явлений. Это подтверждают и многочисленные отчеты о лечении гипертонии: диастолическое давление удается нормализовать примерно у 90 % больных, тогда как систолическое давление удается снизить до нормы только у 50 % (Circulation. 2005; 111: 1094–1096).

Правда, здесь надо сделать одну существенную оговорку. Некоторые проявления старости, как, например, седина или морщины, никак не сказываются на образе жизни пожилого человека, и потому их никто не считает болезнью. Но другие последствия процесса старения при некоторых условиях можно считать уже болезнью. Так, изнашивание и истирание суставных хрящей в пожилом возрасте наступает с годами практически у всех. Подвижность, конечно, несколько страдает, но поскольку это происходит у каждого старика, то все понимают, что это «от возраста». Однако у некоторых лиц изнашивание идет настолько интенсивно, что эти люди, в отличие от своих сверстников, почти не могут ходить. Вот такое состояние вполне можно назвать болезнью (например, коксартроз), и тогда попытки её лечить будут вполне оправданы.

Точно так же следует относиться к изолированной систолической гипертонии пожилого человека. Если систолическое давление повышено умеренно (150–170 мм рт. ст.), то вряд ли стоит его снижать, и уж во всяком случае, не следует лечить беднягу «до бесчувствия». Естественная история такой гипертонии относительно благоприятна: это очень длительное состояние, которое совместимо с нормальной продолжительностью жизни человека. Если же систолическое давление доходит до очень высоких цифр (200-220-250 мм рт. ст.), то возникает реальная опасность разрыва аорты, или мозгового сосуда; такую систолическую гипертонию вполне можно назвать болезнью. Тогда действительно показано энергичное лечение, чтобы снизить чрезмерно высокое давление.