Норберт Магазаник - Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Возникает вопрос, а как же лечить эту чересчур высокую систолическую гипертонию? Ведь мы пока не можем вернуть аорте её прежнюю эластичность! — Это так, но высокое систолическое давление является следствием не только увеличенной неподатливости стенок аорты и крупных сосудов. Если просвет мелких артерий и артериол достаточно велик, то часть крови успевает покинуть аорту и магистральные сосуды еще во время систолы, и тогда давление в аорте не может возрасти до опасных значений. Следовательно, уменьшая периферическое сопротивление, то есть, раскрывая мелкие артерии и артериолы, можно в какой-то мере снизить и систолическое давление. Как известно, большинство гипотензивных лекарств — это сосудорасширяющие средства.

Кроме того, есть и еще один способ снизить систолическое давление. Если сокращение сердца происходит очень быстро, резким толчком, то в аорту сразу, одномоментно поступает большой объем крови, и давление в ней стремительно возрастает. Если же сердце сокращается не столь резко, а плавно, то наполнение аорты кровью происходит постепенно, и часть систолического выброса успевает сразу уйти на периферию; в этих условиях систолическое давление в аорте также не поднимется до опасного уровня. Как известно, бета-блокаторы воздействуют не только на периферические сосуды, но и на сердечную мышцу. Они блокируют возбуждающее действие адреналина на миокард, и тогда сокращение сердца происходит более спокойно, плавно. Наглядное представление о только что сказанном дает ощущение усиленных ударов сердца («бухание»), которое каждый испытывает при крайнем волнении. Частота сокращений сердца при этом нередко остается прежней или даже замедляется, но каждый удар становится настолько сильным, что это доходит до сознания. Многие артисты перед выходом на сцену принимают таблетку бетаблокатора, чтобы избавиться от этого неприятного ощущения. Вот почему эти лекарства могут избирательно снижать систолическое давление.

Впрочем, как бы ни расценивать изолированную систолическую гипертонию, одно можно сказать с абсолютной уверенностью: она очень распространена, поскольку она имеется у большинства пожилых людей, а их много. Однако в общей статистике болезней её включают в ту же самую рубрику гипертонии, что и другие варианты повышенного артериального давления, которые имеют другой патогенез и другое, часто гораздо более опасное течение. В результате вред от гипертонии в целом как бы размывается, и создается впечатление о более благоприятном прогнозе.

Совсем другие механизмы вызывают артериальную гипертонию, возникающую в молодом возрасте. Здесь главной причиной повышения давления является длительный спазм мелких артерий и артериол. Это затрудняет отток крови из аорты дальше на периферию, и в результате давление в аорте остается повышенным не только во время систолы, но и во время диастолы. Такую комбинированную, или систолодиастолическую гипертонию обнаруживают чаще всего в молодом и в зрелом возрасте (примерно, от 25 до 55 лет), и потому она не имеет никакого отношения к естественным процессам старения. Эта гипертония отличается от гипертонии систолической не только по механизму своего возникновения, но и по своей естественной истории и, значит, по прогнозу. Это убедительно показывает другое крупное статистическое исследование, которое изучало распространение гипертонии в Канаде (CMAJ. 2012 January 10; 184(1): E49-E56). Также и эта публикация дает истинные, а не экстраполированные величины заболеваемости и смертности для всего населения Канады. Кстати, здесь также констатирован крутой рост частоты гипертонией в зависимости от возраста: в возрасте 40–44 года — 10 %, в 60–64 года — 45 %, в 80–84 года — 75 %.

Но наиболее поучительными являются данные о смертности. В возрасте 20–29 лет смертность у гипертоников от всех причин была в четыре раза больше, чем у лиц того же возраста, но с нормальным давлением. В старших возрастных группах эта разница постепенно уменьшалась: в возрасте 45–50 лет смертность у гипертоников была выше, чем у нормотоников уже только в два раза, а в возрасте 70 лет и старше эта разница практически исчезала. Иными словами, гипертония в молодом и в среднем возрасте является очень важным самостоятельным фактором смертности. Напротив, у стариков вероятность наступления смерти почти не зависит от того, есть ли у них гипертония, или же давление нормально: здесь на первое место выходят другие факторы. Это лишний раз подтверждает, что в преклонном возрасте гипертония чаще всего оказывается не самостоятельной болезнью, а просто одним из проявлений процесса старения. Итак, если и надо лечить гипертонию, то особенно настойчиво надо лечить её у молодых.

Эта статья была уже полностью написана, когда я познакомился с интереснейшей статьей, опубликованной 40 лет назад в журнале The Lancet, (Volume 304, Issue 7878, Pages 431–433, 24 August 1974). Её автор Джон Фрай (John Fry, 1922–1994) — примечательная личность. Он проработал врачом общей практики (general practitioner) в одном из пригородов Лондона сорок четыре года (!) — с 1947 г. по 1991 г. В 1974 году он обобщил свой громадный опыт амбулаторного врача в книге «Распространенные болезни» (Common Diseases), которая сразу стала бестселлером среди врачей и была переиздана 6 раз за несколько лет. Эта книга переведена на русский язык и опубликована в Москве в 1978 г.

В упомянутой статье под названием «Естественная история гипертонии» автор сообщает о 704 больных с артериальной гипертонией, которых он лично наблюдал на протяжении более двадцати лет. Поскольку в тот период по-настоящему эффективную гипотензивную терапию применяли редко (да её, в сущности, тогда еще и не было), то Дж. Фрай справедливо предположил, что его материал отражает естественную историю гипертонии. По его данным, смертность от всех причин у гипертоников значительно превышала смертность людей с нормальным давлением, в особенности у лиц моложе 60 лет. При этом, чем моложе была возрастная группа, тем больше было это различие. Кроме того, смертность была тем больше, чем выше было диастолическое давление. Однако в возрасте после 60 лет разница в смертности между гипертониками и нормотониками сглаживалась. Автор делает поэтому осторожный вывод, что гипотензивная терапия показана, главным образом, для гипертоников моложе 60 лет, в особенности же для молодых гипертоников с высоким диастолическим давлением.

ПОСТСКРИПТУМ.В февральском номере влиятельнейшего журнала американской медицинской ассоциации за этот год (JAMA, vol 311, No. 5, February 5, 2014) опубликованы новейшие рекомендации по лечению артериальной гипертонии у лиц старше 60 лет (the Eighth Joint NationalCommittee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure — JNC 8). Оказывается, врачам советуют сейчас снижать артериальное давление всего до 150/90 мм рт. ст., а не до 140/90, как было принято раньше. Такая либерализация приведет к тому, что в одних только Соединенных Штатах количество пожилых гипертоников, у которых надо было снижать артериальное давление согласно прежним критериям, уменьшится на 5,8 млн. человек; вдобавок, еще у 13, 5 млн. больных врачам не надо будет упорствовать в снижении артериального давления до прежней цели — 140/90 мм рт. ст..