Норберт Магазаник - Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

При поголовном измерении артериального давления у больших групп населения, из которых заранее исключены заведомо больные люди, оказывается, что у лиц старше 40–50 лет оно часто выше, чем в молодом возрасте. Точно так же хорошо известно, что эссенциальная гипертония — это болезнь преимущественно зрелого и пожилого возраста; у молодых она встречается редко. Так за счет чего же средний уровень давления у пожилых выше — за счет физиологической закономерности старения, или в этой группе оказываются также больные с начальными, еще не диагностированными формами эссенциальной гипертонии? Скорее всего, здесь имеют место оба эти явления, но разделить их практически невозможно. Дело в том, что граница между нормальным и повышенным давлением расплывчата. Для сравнения: в диагностике туберкулеза главным критерием является наличие или отсутствие в организме палочек Коха; здесь ответ четкий: да или нет. Напротив, критерии эссенциальной гипертензии не столь определенные. Считать ли, например, давление 140/90 всё ещё пограничным вариантом нормы или уже начальной гипертонией? В каждом отдельном случае бесспорное суждение можно сделать лишь ретроспективно: если при дальнейшем наблюдении давление колеблется незначительно, то, стало быть, это вариант нормы. Если же давление будет увеличиваться, то это укажет на развитие гипертонической болезни.

Эта неопределенность влияет на лечебные рекомендации. Выдающийся американский кардиолог Фридберг в своем классическом руководстве по кардиологии писал в 1956 г.: «У больного с систолическим давлением ниже 200 и диастолическим давлением 110 или меньше обычно нет показаний для использования гипотензивных средств». (Ch. Friedberg. Diseases of the Heart, Second ed., 1956, p. 937). Он полагал, что применять гипотензивные лекарства надо только у больных с ещё более высоким давлением. Читатель может подумать, что такая пассивность вызывалась просто отсутствием в то время по-настоящему сильных гипотензивных средств. Это не так. Фридберг уже применял резерпин, апрессолин и ганглиоблокаторы — вполне эффективные лекарства.

Но уже через 26 лет самый авторитетный американский справочник для практических врачей рекомендовал: «Все больные с диастолическим давлением 90 мм рт. ст. или выше должны получать гипотензивные средства» (The Merck Manual, 14 thed., 1982). Прошло 17 лет, и тот же справочник стал предлагать ещё более наступательную тактику: «Больные с систолическим давлением 140–149 мм рт. ст. и/или диастолическим давлением 90–94 мм рт. ст. должные получать гипотензивные средства» (The Merck manual, 17 thed., 1999).

Наконец, в декабре 2003 был опубликован отчет американского комитета по гипертонии (The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure — JNC 7). В нем желательной целью объявлялось давление меньше 140/90, а для больных диабетом и хроническим заболеваниями почек ниже 130/80. При этом врачам рекомендовали помнить, что «начиная с давления 115/75, риск цереброваскулярных осложнений удваивается с каждым повышением давления на 20/10 мм рт. ст.». Для энтузиастов доказательной медицины это ясный намек, что снизить давление до 135/85 — это хорошо, но еще лучше снизить его до 115/75!

Эти новейшие рекомендации основаны на громадных статистических материалах, они удовлетворяют всем требованиям доказательной медицины. Поставленная цель кажется логичной, понятной и убедительной. Так и хочется сразу принять её как руководство к действию без дальнейших рассуждений. Но вдруг на память приходит другой, ещё более бесспорный и соблазнительный совет: «Лучше быть богатым и здоровым, чем бедным и больным». В обоих случаях цель хорошая, но как достичь её? В моей практике только у части больных удается приблизить давление к нормальным величинам без нежелательных побочных реакций. К сожалению, довольно часто больные начинают жаловаться то на слабость, то на сонливость, то на кашель. Замена одного лекарства другим помогает не всегда: либо новое средство не снижает давления, либо вызывает другое побочное действие. Нетрудно убедить больного перетерпеть несколько дней, пока пройдут, скажем, послеоперационные боли. Но как уговорить его годами принимать лекарство, которое постоянно вызывает неприятные ощущения? В результате, после нескольких проб выбираешь наименее тягостную для больного комбинацию, но при этом часто приходится довольствоваться давлением порядка 140–160/90 мм рт. ст. Особую трудность представляет изолированная систолическая гипертензия, столь частая у пожилых людей. Кстати, авторы рассматриваемого отчета JNC 7 пишут, что «гипертензия встречается в более чем в двух третях лиц старше 65». Неужели пожилые люди почти все поголовно больны, да ещё одной и той же болезнью? Вот седина действительно бывает у большинства стариков, но ведь седина это не болезнь, а просто возрастной признак. Точно так же с возрастом изменяются эластичные свойства и прочность артерий, что чисто физически приводит к повышению систолического давления. Так может быть, именно эти изменения и являются причиной цереброваскулярных катастроф, а систолическая гипертензия просто свидетельствует о возрастных изменениях сосудов? Ведь мозговые инсульты бывают у стариков и при совершенно нормальном давлении. Но если систолическая гипертензия вызвана возрастом, то ликвидировать её так же трудно, как и другие естественные признаки старения. Впрочем, вполне возможно, что на этот физиологический процесс иногда наслаивается настоящая гипертоническая болезнь. В этом случае риск инсультов, естественно, увеличивается, и тогда стремление снизить давление будет вполне оправдано. Как бы то ни было, даже при самом добросовестном лечении редко удается снизить систолическое давление у пожилого больного до 150–140 мм рт. ст., особенно, если относишься к пациенту с сочувствием и стараешься не отравить его старость слишком усердным лечением.

Косвенным подтверждением утопического характера рекомендации добиваться у каждого больного с артериальной гипертензией давления меньше 140/90 служит недавно проведенное исследование в Дании. Было опрошено 184 семейных врача, под наблюдением у которых находилось 5413 гипертоников со средним возрастом 66 лет. Только у 29 % больных удалось снизить артериальное давление до рекомендуемого предела. Авторы исследования отмечают, что 32 % больных получали только одно гипотензивное средство, и 39 % — всего два средства. Это явный прокурорский намек на то, что если бы семейные доктора лечили более старательно (так и хочется сказать «более агрессивно»), то и результаты оказались бы лучше. Но стоит ли подозревать такое большое количество датских семейных врачей в недобросовестности? Гораздо проще предположить, что многие доктора поначалу действительно старались снизить артериальное давление во что бы то ни стало до рекомендуемых пределов, но их попытки так часто вызывали нежелательные побочные явления, что приходилось довольствоваться более скромными результатами. Этим можно также объяснить, почему больные получали всего одно или, самое большее, два гипотензивных средства: ведь в возрасте 66 лет часто приходится принимать и без того множество таблеток (по поводу диабета, простатизма, атеросклероза, бессонницы, запора и т. д.). Невозможно заставить человека принимать годами целые пригоршни таблеток.