Норберт Магазаник - Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

2) реального фармакологического действия лекарства.

Возникает вопрос: каков удельный вес каждого из этих двух компонентов в общем терапевтическом эффекте?

Ответом могут служить интереснейшие исследования последнего времени (J Med Philos (2011) 36 (1): 69–78; Lancet Neurology 2004; 3:679-84). Например, больной получал обезболивающее средство скрытным образом через внутривенную систему, причем в разное, заранее не фиксированное время; то есть, больной не знал, в какой момент в его вену поступал наркотик. Оказалось, что при такой постановке опыта испытываемое больным облегчение составляло всего лишь половину от действия того же самого лекарства, когда его вводили на глазах у пациента в привычный для него срок! Иными словами, «голый» наркотик, без психологической приправы в виде предвкушения с последующим подтверждением, оказывался в ДВА РАЗА СЛАБЕЕ, чем с психологической «приправой»! Аналогичные опыты с противопаркинсоническим средством показали, что психологический компонент в снятии ригидности составлял ОДНУ ТРЕТЬ от общего эффекта!

Итак, психологическую роль доктора в лечебном процессе можно смело сравнить с весьма эффективным и сильным лекарством. Будем помнить об этом!

В старину говорили, что удел врача — « иногда излечивать, часто помогать, и всегда облегчать страдание больного». Этот афоризм возник в эпоху младенчества медицины, когда врачи смиренно полагались не столько на свои знания, сколько на целительные силы природы. В этих условиях им приходилось заниматься посильной помощью своим пациентам и, главным образом, утешением. Многое изменилось с тех пор. Успехи современной медицины потрясают воображение. Болезни, которые раньше считали неизлечимыми или смертельными, теперь поддаются лечению. Даже сама смерть стала иногда обратимой, и появилось новое понятие «клиническая смерть», которое нашим славным предшественникам показалось бы нелепым.

Ныне молодой доктор чувствует себя вооруженным с головы до ног, он уверен, что справится с любой трудностью. У него есть антибиотики против инфекций, инсулин против сахарного диабета, цитостатики против злокачественных опухолей; он знает, что надо делать при уремии или при кардиогенном шоке, когда и как применить дефибриллятор сердца и многое, многое другое. Но при встрече с человеческим страданием он испытывает замешательство. Он не помнит, чтобы на лекциях или в учебниках обсуждали вопросы, что такое страдание больного, и как его облегчить.

Сразу оговоримся, что бывает и чисто душевное страдание, например, при смерти близкого человека, при неразделенной любви или при другом жизненном несчастье. Но такое страдание связано не с болезнью, а с трагическими моментами человеческого существования вообще. Это уже отнюдь не медицинская проблема, а философская и религиозная.

Молчаливо подразумевают, что главной причиной страдания в медицине является боль. Следовательно, чтобы облегчить страдание, надо, всего-навсего, назначить пациенту обезболивающие средства. В этом отношении современные врачи располагают богатым арсеналом. Так, в справочнике лекарств, разрешенных Минздравом Израиля на 2012 г., список противоболевых средств (аналгетиков) занимает целых семь страниц из общего количества 194 страниц, — ровно столько же, сколько отведено всем средствам от сахарного диабета. Даже гигантская группа противоинфекционных средств, включающая не только антибиотики, но и сульфамиды, противотуберкулезные, противомалярийные, противогрибковые и противовирусные средства, уместилась в этом справочнике всего на 10 страницах.

Если же больной страдает не от боли, а от зуда или, скажем, от бессонницы, то и на этот случай есть подходящие лекарства. Выходит, что эта проблема в медицине, в сущности, перестала существовать: на каждое страдание есть своя таблетка!

Но неужели лекарство — это наш главный ответ на проблему страдания в медицине? Вот повседневный житейский случай. Малыш весело резвится под присмотром матери. Вдруг он споткнулся, упал и расшибся. Ребенок начинает громко плакать, на лице неподдельное страдание. Почему же он страдает? Вопрос может показаться наивным и даже нелепым для человека с медицинским образованием. То есть как это — почему? Ясно, что от боли! Чувствительные нервные окончания в месте ушиба получили сигнал о травме и передали его по специальным нервам в головной мозг; сознание восприняло этот сигнал в виде ощущения боли, вот ребенок и плачет. Иными словами, причиной страдания является боль. Стало быть, чтобы избавить от страдания, надо всего-навсего ликвидировать боль, то есть дать таблетку или сделать инъекцию.

Но наивная мама плачущего ребенка не изучала медицину. Она берет его на руки, ласково целует, дует на ушибленную коленку и говорит несколько нежных слов. Ребенок тотчас успокаивается, и уже через минуту он снова резвится и играет. Слезы и страдание исчезли!

Что же произошло? Ведь все только что описанные действия никак не могли повлиять на боль саму по себе. Мать просто успокоила, утешила и приободрила ребенка. Следовательно, ребенок страдал и плакал не потому, что боль была уж очень сильной, а потому, что в его жизнь вдруг вторглось что-то непонятное и пугающее. Его страдание было вызвано не столько болью, сколько страхом, внезапным ощущением своей беззащитности и одиночества. Поведение матери — этой всесильной защитницы — изменило отношение ребёнка к боли. Мама рядом, мама меня любит, мама спокойна, значит, мне ничто не грозит, опасности нет!

Если мы перейдем от этой простейшей модели болезни в привычный мир клинической медицины, то и здесь легко показать, что страдание отнюдь не сводится к ощущению боли. У больного ишемические боли и гангрена стопы. И всё-таки, вопреки очевидности, он еще надеется на чудо, — вдруг всё обойдется, и он снова поправится. Но каждый возврат боли рушит его последние иллюзии и надежды, он вновь убеждается, что спасения нет, и что он потеряет ногу, а то и умрет. Разве отчаяние не делает его боль еще более нестерпимой, а страдание еще более ужасным? Ампутация устранит причину боли, но разве страдание этого человека исчезнет? Скорее всего, оно даже усилится, несмотря на то, что он понимает, что врачи спасли его от гибели. Ведь отныне он знает наверняка, что уже до конца своих дней он будет ограничен в своей повседневной жизни, что ему уже никогда не освободиться от палки, а то и от инвалидного кресла.

Другой пример. Приступ пароксизмальной тахикардии довольно редко вызывает сердечную астму или отек легких, то есть по-настоящему мучительное удушье. Само же по себе ощущение ускоренного биения сердца отнюдь не слишком тягостно: каждый из нас испытывал его после нескольких минут бега. Почему же приступ пароксизмальной тахикардии часто является ужасно мучительным переживанием? Дело в том, что у здорового человека сердцебиение возникает только при физической нагрузке или при волнении, и потому оно воспринимается как закономерное, то есть, нормальное явление. Когда же быстрое сердцебиение возникает в покое, безо всякой видимой причины, то это, естественно, вызывает тревогу или даже страх; именно это заставляет больного страдать. Точно так же обстоит дело со стенокардией (грудной жабой). В сущности, это ведь даже не боль, а чувство тяжести и давления за грудиной, причем интенсивность этого ощущения не столь уж и велика. Но вот больной узнаёт — от врача ли, от окружающих, что это признак серьезной болезни сердца, которая может вызвать инфаркт миокарда, инвалидность, а то и смерть. Отныне он знает, что в его жизни наступила трагическая перемена, и что он уже никогда не сможет легко бегать или быстро ходить. Он страдает не от нестерпимой боли, а от сознания, что жизнь его теперь постоянно в опасности, что каждое, даже мимолетное сжатие за грудиной может оказаться предвестником рокового исхода.