Норберт Магазаник - Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Много лет назад английский психиатр Балинт организовал семинар для семейных врачей с целью помочь им справляться с психологическим проблемами, возникающими в их повседневной работе. Результаты он изложил в интереснейшей книге «Врач, его пациент и болезнь» (M. Balint “The Doctor, His Patient and The Illness”, London, Pitman, 1957). По его словам, на одном из первых заседаний участники обсудили вопрос о том, какие лекарства они используют чаще всего. Очень быстро все участники дискуссии пришли к выводу, что наиболее употребительным лекарством является. сам врач!

Будущие медики усердно штудируют механизмы действия множества лекарств, запоминают показания и противопоказания к их применению, дозировки и возможные осложнения. В дальнейшем, начав практическую работу, молодой врач убеждается, что некоторые из этих средств он использует часто, другие реже, а третьи в его специальности совсем не нужны. Привычными средствами он владеет уверенно. Они знакомы ему теперь уже не по учебникам, а из собственного опыта. Он знает, когда дозу стоит уменьшить или, наоборот, увеличить, какое лекарство наиболее пригодно в данном случае и в какой форме его применить. Однако многие врачи даже не подозревают, что в их арсенале есть одно лекарство, которое они используют чаще всех остальных, буквально ежедневно и ежечасно. Конечно, лекарство это особенное, его не взвесишь на аптекарских весах и не подвергнешь химическому анализу. Но оно тоже имеет свой особый механизм действия, точку приложения, показания, способы применения, дозировку и осложнения. Попробуем рассмотреть это своеобразное лекарство, используя привычные понятия клинической фармакологии.

Когда доктору предлагают новое лекарство, то он сразу спрашивает: «Для чего оно?» (или «От чего оно?»). Итак, каково же назначение средства, которое называется «врач»? — Оно ободряет больного, снимает его страхи и тревогу, укрепляет мужество и желание выздороветь, дает надежду и помогает терпеливо ждать результатов лечения. Мы видим, что, с одной стороны, все эти характеристики какие-то неопределенные, расплывчатые. Если воспользоваться научной терминологией, то следует говорить о неспецифическом тонизирующем действии на центральную нервную систему. В любом учебнике фармакологии имеется маленький раздел, посвященный центрально стимулирующим или тоническим средствам, вроде женьшеня или кофеина. Эти несколько страниц не идут ни в какое сравнение с огромными главами, где разбираются такие четко очерченные, понятные и важные группы, как например, мочегонные или антибиотики. И действительно, обычные стимуляторы имеют узкие, к тому же довольно неопределенные показания и потому их применяют лишь изредка. Напротив, = только что перечисленные действия лекарства «врач» в высшей степени полезны при любом заболевании. Его можно смело назвать универсальным. Вместе с тем, это не панацея. Оно не может заменить наши обычные лекарства и методы лечения. Стало быть, это очень полезное и эффективное вспомогательное средство (adiuvans). Впрочем, вспомним, что одной из самых частых причин обращения к врачам являются всевозможные функциональные и невротические нарушения. Совершенно очевидно, что, во всяком случае, уж при этих-то заболеваниях роль именно этого лекарства особенно велика; при умелом его использовании оно нередко оттесняет обычное медикаментозное лечение на задний план, а то и делает его излишним.

Как же дозировать это лекарство? Обычные медикаменты фармацевт отвешивает в граммах и в миллиграммах. Но рассматриваемое средство имеет совершенно другую, нематериальную природу. Здесь размером дозы может быть величина душевных усилий врача, которые он прилагает для достижения психотерапевтического эффекта у данного больного. Но ведь врач и без того совершает немалую умственную работу, чтобы выяснить диагноз и выбрать наиболее подходящее лечение. Кое-кто из молодых врачей может поэтому возразить: «Мы и так загружены до предела. А нам предлагают еще сверх того тратить силы на что-то неопределенное и не очень-то понятное! Нет уж, будем просто лечить больного и не гладить его по головке». Спешу рассеять эти опасения. В большинстве случаев вполне эффективной оказывается доза минимальная, можно даже сказать — гомеопатическая, которая не требует от врача никаких дополнительных усилий. Действительно, значительную часть психотерапевтической работы выполняет за врача сам больной по своей собственной воле! Именно он придает нашей даже чисто профессиональной деятельности психотерапевтический смысл. Нам остается только не мешать больному в этой его работе, а еще лучше слегка помочь ему.

Что же способствует психотерапевтическому эффекту, и что вредит ему? Во всех учебниках фармакологии много внимания уделяют проблемам взаимодействия различных лекарств (drug interactions). Врач должен знать, какие лекарства могут усилить действие избранного им средства, а какие, наоборот, могут помешать или даже привести к опасным осложнениям. Рассмотрим поэтому, сначала факторы, которые потенцируют наше лечебное (точнее было бы сказать, благотворное) воздействие на больного, а затем факторы негативные.

На врача работает, в первую очередь, то обстоятельство, что само общество поставило его в положение целителя, то есть человека, от которого все остальные могут ждать помощи. Вот почему белый халат, как символ избранности, сразу вызывает у наших пациентов уважение и готовность с доверием воспринимать все наши слова. (Кстати, поэтому халат неопрятный и мятый разочаровывает больного). Далее, психотерапевтический эффект усиливают зрелый возраст врача (седина), его репутация, его ученые звания. Нередко этого совершенно достаточно, чтобы больной получил ту психологическую поддержку, в которой он нуждается. Но, кроме того, есть еще целый ряд факторов, которые значительно усиливают лечебное действие, причем они также не требуют от врача специальных усилий. Речь идет о некоторых особенностях его поведения. Это — внимательность по отношению к больному, приветливость, сочувствие, оптимистический настрой, простая и понятная речь, вежливость и деликатность. Может показаться, что эти рекомендации пригодны для школы хороших манер, но не имеют отношения к медицинской науке. Однако на основании своего полувекового опыта я могу уверенно утверждать, что это самые лучшие, поистине безотказные средства, чтобы завоевать доверие больного человека и тем усилить лечебное воздействие врача. «Ничто не стоит так дешево, и ничто не ценят так высоко, как вежливость». Вот почему надо культивировать в себе эти качества с самого начала врачебной карьеры.

И наоборот, как же вредит себе доктор, если во время беседы с больным он смотрит не в глаза ему, а куда-то в окно, если во время аускультации он разговаривает с медсестрой, если он забывает, что больной уже ответил на его вопрос, если он проявляет свою спешку, часто поглядывая на часы и нетерпеливо обрывая больного!