Норберт Магазаник - Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Значительную часть пациентов терапевта составляют больные с хроническими заболеваниями. Необходимость постоянно принимать лекарства или соблюдать диету и другие ограничения является тяжелой психологической нагрузкой. В результате легко пасть духом и отказаться от лечения, или оно становится беспорядочным. Даже наилучшая комбинация медикаментов окажется бесполезной, если больной не будет повторно получать инъекции мужества, терпения и оптимизма, то есть если не добавят лекарство, которое называется «врач»… Предлагаемый очерк — только попытка привлечь внимание к этому замечательному лекарству. Я описал лишь те свойства и особенности его применения, которые я узнал во время своей полувековой работы в качестве практического врача. Его клиническая фармакология еще ждет специальных научных исследований. Feci quod potui, faciant meliora potentes (Я сделал, что мог. Пусть другие сделают лучше).

ПОСТСКРИПТУМ.Спустя несколько лет после того, как эта глава была написана, я нашел в Интернете блог знаменитого американского кардиолога Бернарда Лауна (Bernard Lown). Там в 2008 г. он поместил своё эссе «Врач как плацебо» (The Doctor as a Placebo). В нем он рассматривает психологическое воздействие врача на больного. Мысли автора, основанные, как и у меня, на полувековом опыте практического врача, суммирует следующий отрывок: «Слова являются самым могучим средством в арсенале врача. Больные жаждут внимания, а чтобы удовлетворить эту потребность, необходимы, в первую очередь, слова. Беседа может исцелять. Это одно из самых недооцененных средств в арсенале врача. Врачебная практика постоянно подтверждает целительную силу слов. Я знаю всего лишь несколько лекарств, которые более эффективны, чем правильно подобранное слово».

Поразительно, что два старых врача, отделенные десятками тысяч километров друг от друга, учившиеся и работавшие в совершенно различных условиях, приходят к одинаковым выводам о громадной роли психотерапевтического фактора в медицине.

Впрочем, по моему мнению, психологическая роль врача гораздо значительнее, чем эффект плацебо. Слово ПЛАЦЕБО обычно означает инертное, не обладающее никаким фармакологическим действием вещество, которое используют в качестве контроля в научных исследованиях. Кроме того, иногда врач сознательно использует плацебо, как лекарство, когда — за неимением лучшего — он назначает больному заведомо неэффективное средство, чтобы создать хотя бы видимость лечения в надежде на положительный психотерапевтический эффект. (Кстати, даже в наши дни такая тактика остается весьма распространенной. Опрос 400 врачей общей практики в Германии показал, что 76 % из них использовали плацебо в среднем двадцать раз в год с исключительной целью добиться психологического улучшения — цитировано по интернетовскому изданию Family Practice (2011) doi: 10.1093/fampra/cmr045).

Действительно, само появление человека в белом халате, и, тем более, производимые врачом профессиональные действия, оказывают на больного благоприятное психологическое действие: он видит, что помощь подоспела, и что, стало быть, вот-вот ему станет легче. Но если индифферентная таблетка и может создать у больного впечатление, что его лечат, и, тем самым, улучшить его настроение, то, согласимся, что в этом благоприятном результате есть, увы, элемент обмана. Психологическая же роль врача отнюдь не сводится к этому простейшему, неспецифическому плацебо-эффекту. Она несравненно более значительна и благородна.

Конечно, если врач выслушает больного с непроницаемым выражением лица, а затем бесстрастно объявит ему свой «приговор» (диагноз и назначаемое лечение), то такое нейтральное поведение действительно можно сравнить с плацебо. В этом случае улучшение будет зависеть исключительно от фармакологических свойств таблетки. Однако такой «идеальный» эксперимент для проверки нового медикамента, когда психологическая роль врача намеренно сведена к нейтральному действию пустышки, совершенно невозможен в реальной жизни.

Ведь каждый больной просто нутром знает, что лечение состоит не только из таблеток. Когда он решает обратиться к врачу, то его побуждает к этому не только желание получить какое-то лекарство; одновременно он жаждет моральной поддержки. Поэтому, если его встречает доктор, который хочет играть роль настоящего плацебо, или если доктор и в самом деле холоден и равнодушен, то пациент испытывает горькое разочарование. Ведь этот врач не оправдал его надежд! В результате вера больного в успех лечения непременно ослабеет. Иными словами, «плацебо», то есть то, что по самому определению, должно обладать нулевым или нейтральным эффектом, вдруг становится явно отрицательным фактором, несмотря на все благие намерения врача-экспериментатора!

Надо быть уж совсем бессердечным, чтобы так вести себя по отношению к человеку, просящему нашей помощи. В отличие от пассивной капсулы-пустышки, доктор может воздействовать на душевный мир больного активно, сознательно и целенаправленно. Своими словами, профессиональными действиями и всем своим поведением он может вдохновить его на борьбу с болезнью, восстановить утраченное было мужество, вдохнуть волю к жизни и дать надежду на выздоровление.

Впрочем, анализ экспериментов с использованием плацебо вскрывает важную психологическую роль врача, даже если этот аспект его работы незаметен, на первый взгляд. Когда врач дает больному плацебо, то у больного всё равно возникает впечатление, что его лечат: ведь доктор обследует, делает назначения, сестра приносит в положенное время таблетку и т. д. Больной уже рассчитывает на неё, и он не разочаровывается: вот она, эта вожделенная спасительная таблетка! Уже от одного этого больному становится легче. Стало быть, лечебный процесс начинается и развертывается еще задолго до того, как больной получает таблетку. Важно подчеркнуть, что эта начальная, или предварительная стадия лечебного процесса не зависит от того, что потом дадут больному — реальное лекарство или же плацебо. Само ожидание визита врача (или медсестры), вся процедура осмотра, наконец, получение таблетки или инъекции — всё это благоприятно воздействует на больного. Его надежда оправдалась: всё происходит так, как надо, и, значит, ему вот-вот станет легче! Весь этот комплекс предварительных переживаний уже сам по себе приносит облегчение!

Таким образом, общее, суммарное облегчение при реальном лечении (когда больной получает фармакологически активное средство) складывается из:

1) этого предварительного психологического компонента (ожидание скорого облегчения + подтверждение всех ожиданий в виде привычной для больного медицинской процедуры) и