Норберт Магазаник - Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Однако человек нередко испытывает страдание совсем другого рода. Оно возникает при потере близкого существа, при гибели надежды, при отвергнутой любви, при мысли, что ты никому не нужен, при тревоге за себя или своих близких и т. д. Это страдание душевное, эмоциональное. Часто оно даже горше и сильнее, чем страдание физическое.

Эти два чувства различаются не только по своей сути. Страдание физическое — это ощущение, которое входит в сознание по чувствительным нервам из глубин организма. Оно является чем-то внешним, посторонним по отношению к нашему внутреннему миру, к нашему «Я». Поэтому оно доступно самонаблюдению, и его проще передать словами. Напротив, душевная мука — это страдание нашего «Я», нашей личности. Такое переживание трудно описать; часто оно остается бессловесным. Достаточно сравнить маловыразительную и, казалось бы, бесцветную фразу «плохо мне» или «плохо себя чувствую» с ярким описанием боли соматической: жгучая, давящая, распирающая, колющая, пульсирующая, тупая, ноющая, схваткообразная и т. д.

Вот почему, если внимание врача устремлено исключительно на устную жалобу своего пациента, то ему открывается, в первую очередь, лишь та часть клинической картины, которая вызвана анатомическим повреждением. Ведь жалоба не сообщает ничего или почти ничего о моральном состоянии больного, о его страхах, тоске, заботах, желаниях. Поэтому, если заболевание не имеет материального субстрата, врач оказывается в диагностическом тупике. Впрочем, если врач и находит какое-то соматическое заболевание, всё равно, его диагноз окажется неполным, односторонним. Даже в таком далеком от медицины военном деле все понимают, что исход сражения зависит не только от количества солдат и их вооружения, но и от такого, казалось бы, нематериального фактора, как боевой дух войска. Врачу тем более важно оценить душевное состояние больного.

Но как заглянуть во внутренний мир больного человека, как увидеть его душевное страдание, как понять, что за эмоции обуревают его? Ни один из прямых, конкретных вопросов, которыми мы пользуемся при выяснении анамнеза, здесь не помогает. Когда имеешь дело с интимной и легко ранимой сферой внутренней жизни, вопросы «в лоб», к которым мы привыкли, могут показаться грубым вторжением и вызвать негодование. Больной замкнется. и контакт с ним будет потерян. Кроме того, причина, вызвавшая эмоциональное страдание, иногда оказывается такой неожиданной или причудливой, что просто невозможно придумать соответствующий вопрос. В этой ситуации невольно вспоминаешь английскую поговорку: «Ask no questions and you’ll be told no lies» — «не задавайте вопросы, и вам не будут лгать». Ведь как трудно доверить чужому человеку свои сокровенные переживания, тревоги, горести, заботы.

Идеальным средством могла бы явиться длительная задушевная беседа. Но это совершенно нереально в условиях повседневной работы практического врача. Как же поступить? К счастью, чтобы заглянуть во внутренний мир больного, вовсе не обязательно тратить дополнительное драгоценное время, которого и так не хватает. Дело в том, что человеческие эмоции — страх, тревога, грусть, тоска, отчаяние, гнев — тоже говорят, но своим, особым языком. Даже в обыденной жизни мы иногда тревожно спрашиваем своего друга в самом начале встречи, еще до обмена приветствиями: «Что с тобой?» — Без всяких слов, только по неуловимым изменениям в поведении, в выражении лица, в тоне голоса мы догадываемся, что произошло какое-то несчастье.

Врач должен приучать себя не только слушать словесные жалобы больного, но и воспринимать всё то, что он сообщает нам дополнительно — своим видом и поведением, взглядами, интонациями, паузами, умолчаниями, междометиями. Для этого надо развивать свою наблюдательность, зорко и активно следить за больным на протяжении всей встречи с ним. Впрочем, внимание врача всегда должно быть пытливым, ищущим. Так, при аускультации сердца мы ведь не просто пассивно слушаем все поступающие в ухо разнообразные звуки. Мы активно выискиваем среди них только те, что важны для диагностики, например, хотя бы намек на ритм галопа, нежный диастолический шум на аорте, еле слышный шум трения перикарда и т. п. Точно так же, наблюдая за больным, мы должны активно искать даже не бросающиеся в глаза внешние проявления депрессии, тревоги, возбуждения и прочих отрицательных эмоций. Беседуя с больным, следует не только слушать. Призыв библейского пророка: «Слушайте и внемлите!» — это не прием ораторского красноречия, когда второе слово просто усиливает или поясняет первое. Это необыкновенно точное обозначение двух разных способов познания. Надо не только слушать то, что говорит больной, но и внимать , то есть воспринимать нашего собеседника, вбирать его целиком всеми органами чувств. Кстати, в толковом словаре Даля слово «внимательный» объясняется, как «слушающий и замечающий» . Такое пытливое внимание существенно дополняет те сведения, которые можно извлечь из словесной жалобы больного.

Но почему же эта больная не рассказала о самоубийстве своей матери еще во время собирания истории болезни? Это потрясающее признание прозвучало чуть ли не в конце нашей встречи, уже после того, я закончил расспрос, провел физикальное исследование, ознакомился с анализами, кардиограммами и рентгеновскими снимками и даже начал излагать ей свое врачебное заключение.

Я полагаю, что её нежелание сразу раскрыться вызывалось двумя причинами. Во-первых, тяжело вновь пересказывать эти ужасные подробности. Но главная причина была другая. Нетрудно представить реакцию доктора, если ему расскажут этот эпизод в самом начале визита. Он тотчас объявит, что всё дело в «нервах», выпишет что-нибудь успокаивающее и решит, что его задача выполнена. Моя пациентка наверняка догадывалась, что именно это событие является истинной, или, во всяком случае, главной причиной её заболевания: у наших подопечных здравого смысла никак не меньше, чем у нас, а думают они о своих болезнях заведомо дольше и напряженнее, чем мы. Но в отличие от нас, больные не знают, какие клинические картины могут возникать в ответ на душевные травмы. Да, она понимает, что началась её болезнь вследствие самоубийства матери; но вдруг её сердце тоже пострадало, так что лечить надо не только нервы, но и больное сердце? Пусть доктор обследует её без подсказки, иначе он всё сведет только к «нервам». Быть может, он действительно найдет что-нибудь серьезное, и тогда лечение окажется более полным и разносторонним, чем просто валериановыми каплями… Только убедившись, что доктор расспросил и обследовал её самым добросовестным образом и не стал списывать всё на «нервы», хотя и заметил её душевное состояние, она прониклась доверием к нему. Именно это доверие и облегчило ей признание о пережитой трагедии. Отсюда и важный практический вывод: доверие больного (а его ещё надо добиться!) резко повышает полноту и надежность информации, которые он сообщает врачу.