Норберт Магазаник - Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Во время беседы с больным никогда не осуждайте ошибки предыдущих врачей, даже если они кажутся вопиющими. И причина здесь вовсе не в ложной, «цеховой» солидарности. Во-первых, неизвестно, правильно ли сам больной излагает суть дела. Во-вторых, нам неизвестны те основания, которые побудили критикуемого врача поступить так, а не иначе. Наконец, осуждая своих коллег, мы вовсе не прибавляем авторитета себе. Больной справедливо посчитает, что если, как ему сейчас говорят, прежние врачи ошибались, то ведь и нынешний может ошибиться, а потому не стоит доверять и ему. Кроме того, критика других отдает саморекламой, а это дурной тон, который может вызвать у больного презрение. Мудрый человек никогда не злословит! Есть восточная поговорка: «Хороший ученик не смеется над ошибками учителя, он учится на них».

На курсе пропедевтики внутренних болезней будущих медиков учат, что при собирании анамнеза надо выяснить не только историю той болезни, по поводу которой больной обратился к врачу. Эту часть расспроса называют «анамнез настоящей болезни» — anamnesis morbi. Кроме этого, полагается выяснить также ряд общих вопросов: чем больной болел раньше, каково его семейное положение, кем он работает, курит ли он и т. п. Все эти дополнительные сведения называют «общим анамнезом» (anamnesis vitae). Но если важность первой части совершенно очевидна, то общий анамнез казался мне в молодости каким-то бесполезным привеском.

Для первых занятий в больничных палатах нам, студентам третьего курса, выдали типовой вопросник для составления истории болезни. Его авторы, по-видимому, хотели приучить нас к методическому и всестороннему расспросу. Но в погоне за этой похвальной целью они перегрузили анкету массой ненужных и даже неуместных вопросов. Например, был там такой пункт: «Возраст начала половой жизни». Даже в гинекологической практике такие сведения нужны очень редко. И вот я, двадцатилетний юноша вынужден был выяснять это у 45-летней женщины с бронхиальной астмой, смущаясь и чувствуя, что и она понимает нелепость вопроса. Я думал: «зачем тратить время на выяснение всяких жизненных обстоятельств, не имеющих отношения к главной проблеме?» Правда, если больной занимается тяжелым физическим трудом, то после инфаркта миокарда он будет нуждаться в более длительном восстановлении, чем человек умственного труда. Но ведь такие детали нужны довольно редко. Разве лечение пневмонии изменится от того, есть у больного дети или нет, работает ли он бухгалтером или слесарем, женат ли он или недавно овдовел? Мне поэтому казалось, что общий анамнез нужен просто для того, чтобы показать старшим товарищам, что больной был обследован добросовестно и всесторонне, только и всего. И только с годами я постепенно понял, что такие детали нередко не менее важны для понимания всей клинической картины, чем, скажем, анализ крови, электрокардиограмма или рентгеновский снимок.

Как-то в Боткинскую больницу поступила женщина лет 35 из отдалённого грузинского селения с жалобами на боли в животе. Боли держались уже более десяти лет, были постоянными, то есть держались с утра до вечера ежедневно; они не были связаны ни с приемом пищи, ни с опорожнением кишечника, ни с менструациями, ни с ходьбой, ни с телодвижениями, а также не имели четкой локализации («весь живот болит»). Уже во время беседы с больной мне стало ясно, что боли такого характера не удастся объяснить какой-либо органической патологией кишечника, придатков, брюшины и т. п. Обращало на себя внимание печальное выражение лица больной. При дальнейшем расспросе выяснилось, что она давно замужем, но детей у нее нет. Бесплодие огорчает всякую женщину, но в деревне с патриархальным укладом и многодетными семьями оно вызывает особенно травмирующие, унизительные переживания. В такой ситуации желанным оправданием может оказаться мысль, что её бесплодие является следствием не какой-то врожденной женской неполноценности, а вызвано болезнью, обрушившейся на неё извне. Я поэтому подумал, что сущностью проблемы является невротическое расстройство, и что помочь в такой ситуации мы, к сожалению, не сможем.

Действительно, при тщательном всестороннем обследовании не было обнаружено никакой патологии; только рентгеноконтрастная клизма показала, что сигмовидная кишка значительно удлинена. Больную проконсультировал опытный хирург. Он диагностировал долихосигму и предложил устранить эту ненормальность оперативным путем. Я был удивлен такой рекомендацией и долго спорил с хирургом. Во-первых, долихосигма — врожденная аномалия, и если бы симптомы были связаны с нею, то они должны были бы длиться всю жизнь, а не только последние 10 лет. Во-вторых, каким образом может долихосигма вызывать боли?

— Либо вследствие скопления в этом участке большого количества кала и перерастяжения кишки; но тогда опорожнение кишечника должно давать иногда хотя бы временное облегчение. Либо вследствие перекрута чрезмерно подвижной петли на длинной брыжейке; но тогда боли были бы перемежающимися, очень сильными и повторно давали бы картину заворота. Ничего этого у больной не было. Хирург не опровергал моих возражений, но упорно стоял на своём. Как и следовало ожидать, больная ухватилась за сделанное ей предложение, и я был вынужден перевести её в хирургическое отделение. Операция прошла успешно, женщина довольная уехала домой, но. через год вновь поступила в больницу с теми же жалобами. Теперь её боли стали объяснять послеоперационными спайками.

Конечно, далеко не всегда какие-то детали общего анамнеза оказываются столь важными для постановки диагноза и выбора лечения. Если речь идет о банальной простуде, острой диарее после диетической погрешности, мелкой бытовой травме и других незначительных и преходящих расстройствах здоровья, то в таких случаях собирание общего анамнеза сводится к минимуму. Однако если вы сталкиваетесь с хроническим или с неясным заболеванием, то здесь не стоит экономить время. Даже если формально диагноз ясен, например, гипертоническая болезнь, пептическая язва, ишемическая болезнь сердца и т. п. то и здесь знакомство врача с жизненными обстоятельствами больного помогает понять личность человека, обратившегося к нам за помощью. Только тогда врач оказывается в состоянии лечить не диагноз, а именно этого человека. Если же суть болезни неясна, то тем более необходимо узнать, что за человек обратился к нам. Очень часто это помогает понять, в чем истинная проблема этого человека, какой помощи он хочет от нас. Тогда мы начинаем понимать, в какой мере его заболевание обусловлено органической патологией, и какую её часть составляют функциональные, невротические наслоения.