Норберт Магазаник - Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Напротив, амбулаторный врач вынужден опираться, в первую очередь, на собственноручное обследование пациента. Что же касается инструментальных методов, то в условиях амбулатории ему доступны лишь простейшие из них. Ну, а вершинные достижения современной диагностики, вроде компьютерной томографии или зондирования сердца имеются, как правило, только в крупных медицинских центрах. Поэтому, чтобы получить более или менее надежные диагностические сведения, амбулаторный врач должен проводить расспрос больного и физикальное обследование с особой тщательностью: ведь это его главные источники информации.

Написанию этой книги способствовало ещё одно обстоятельство. На протяжении нескольких десятилетий я успешно работал также частно практикующим врачом. Частная медицинская практика в условиях советского режима существенно отличалась от аналогичной врачебной деятельности в других странах. Власти относились к ней резко отрицательно. Приём в собственном официально зарегистрированном врачебном кабинете либо не разрешали, либо облагали непомерными налогами. Поэтому не больные приходили ко мне, а я посещал их на дому по их просьбе. Только некоторые из них могли предъявить какие-то анализы или выписки из госпитальной истории болезни; чаще всего больной оказывался необследованным. Но как сказать ему после первичного осмотра: «Пожалуйста, сделайте еще такие-то и такие-то анализы и покажитесь такому-то и такому-то узкому специалисту. Лишь после этого я смогу вас лечить». А ведь ему, быть может, уже сегодня надо уехать к себе в провинцию из столицы. За что же доктор взял деньги сейчас? Поэтому приходилось ставить диагноз и назначать лечение только на основании анамнеза и физикального обследования, то есть в условиях еще более примитивных, чем на приеме в поликлинике. И всё-таки, несмотря на это, диагноз должен оказаться правильным, а лечение успешным, иначе больные перестанут обращаться, и никакие ученые степени и звания не спасут от провала.

Стандартные учебники пропедевтики внутренних болезней знакомят будущего медика со всеми диагностическими приёмами и признаками. Студент старается запомнить всё. Ведь он еще не знает, какие из них по-настоящему очень важны и дают много сведений, а какие переходят из учебника в учебник просто как дань традиции. После многолетних проб и ошибок в моей практике физикального обследования осталась только небольшая часть того, что я так усердно заучивал в студенческие годы. Зато каждый из этих признаков — мой надежный друг и помогает безотказно. Именно с этими признаками я собираюсь познакомить читателя.

Предлагаемая книга не претендует на академическую полноту стандартного учебника. Это всего лишь изложение моего собственного полувекового опыта работы у постели больного человека и результатов «неотступного думанья» (выражение И.П.Павлова). Главное же, мне хотелось показать молодым врачам, как можно (и нужно!) общаться с пациентом, чтобы каждая встреча оказывалась такой же плодотворной, как это бывает у хорошего врача из афоризма, приведенного в самом начале.

Настоящее издание существенно отличается от предыдущего, опубликованного в 2011 г.: добавлено 20 новых глав, а многие старые главы исправлены и переработаны.

В медицине последнее время практически нет книг, в которых обсуждаются вопросы взаимопонимания врача и больного, особенности личности пациента, дается психологическая оценка больного, советы как преодолеть скептицизм пациента, укрепить доверие к врачу и назначаемой им терапии.

Эти вопросы и многие другие детально обсуждаются Норбертом Александровичем Магазаником, известным врачом терапевтом, доктором медицинских наук, многие годы работавшем на кафедре терапии Центрального института усовершенствования врачей, возглавляемой академиком Вотчалом.

Книга эта предназначена для молодых врачей, однако она будет с огромным интересом прочитана врачами, имеющими достаточно большой стаж работы.

Советы автора изложены в деликатной и тактичной форме, не выглядят докучливыми нравоучениями, что является одной из привлекательных сторон книги.

Представляется важным поведение врача в момент расспроса больного; особое значение автор придает жалобам больного, к которым врач должен относиться максимально внимательно, ибо жалобы — это то, что мешает пациенту жить и снижает качество жизни.

Заинтересованность, желание помочь, доброжелательность, деликатность — качества, необходимые при диалоге врача с больным.

Не менее важным является физическое обследование больного, которое не только помогает врачу понять суть заболевания, но и устанавливает более тесный контакт между больным и врачом. Автор справедливо ссылается на мнение Бернарда Лауна, подчеркивавшего психологическую значимость прикосновения врача к больному.

Ряд глав монографии посвящен традиционным, но часто пренебрегаемым методам наблюдения и исследования при патологии сосудистой системы, заболеваниях желудочно-кишечного тракта и других видах болезней.

Тончайшие наблюдения автора не могут не помочь врачу терапевту правильно оценить те или иные виды патологии.

Значительная часть книги посвящена соматическим эквивалентам тех или иных невротических состояний; фактически речь идет о так называемых соматизированных депрессиях, где жалобы больных основаны на различных сенестопатиях — ощущениях, не связанных с нарушением деятельности тех или иных органов, а являющихся проявлением психической патологии или функциональными нарушениями деятельности тех или иных органов, так же не связанных с патологическими изменениями.

Наконец, представляет несомненный интерес раздел книги, посвященный доказательной медицине, где автор высказывает и аргументирует нетрадиционные взгляды, касающиеся этого направления в медицинской науке.

Следует признать, что публикация книги Н.А.Магазаника имеет несомненное значение для практики медицины и будет с большим интересом прочитана врачами различных специальностей.

Директор Научного Центра психического здоровья

Академик Российской Академии наук, профессор А.С.Тиганов

Доктор начинает встречу с новым больным с расспроса — на что тот жалуется, когда болезнь возникла, и как она развивалась вплоть до настоящего времени. Это называется собиранием анамнеза болезни (от греческого слова анамнесис — воспоминание). Однако собирание анамнеза — это не просто накопление сугубо медицинской информации. Это одновременно и общение двух людей, во время которого они присматриваются друг к другу, знакомятся, и в результате каждый оценивает своего собеседника. Доктору это дает возможность не только узнать многое о болезни пациента, но и понять, что за человек обратился к нему за помощью, что его заботит, чего он хочет на самом деле. Всё это помогает врачу выбрать подходящее поведение по отношению к своему подопечному и решить, какое именно лечение будет наилучшим в данном случае. С другой стороны, впечатление, возникающее у больного при этом общении, либо вызывает у него симпатию и расположение к доктору, либо, наоборот, недоверие и пренебрежение, а то и враждебность к нему. Как заметил знаменитый американский кардиолог Хёрст (J. Willis Hurst): «Именно во время собирания анамнеза больному становится ясно, кто перед ним — бесчувственный робот или человек, исполненный желания помочь». Таким образом, собирание анамнеза, — это, казалось бы, чисто профессиональное диагностическое действие — создает важные психологические последствия, которые сильно влияют на весь дальнейший лечебный процесс.