Норберт Магазаник - Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Вот почему при собирании анамнеза важно не уподобляться полицейскому следователю, для которого главное — это просто выяснить обстоятельства дела, узнать факты и заполнить протокол допроса. Когда инспектор дорожной полиции прибывает на место автомобильной аварии, он расспрашивает участников происшествия сухо и невозмутимо: ведь сам он не имеет никакого отношения к произошедшему. У него лишь одна задача — выяснить истинную картину случившегося. Совсем в другом положении находится врач: он не посторонний наблюдатель. Между ним и больным с самого начала неизбежно возникает эмоциональная связь: больной ждёт помощи и сочувствия, а у врача сразу возникает чувство ответственности за своего подопечного. Даже в обыденной жизни, когда мы знакомимся с новым для нас человеком, мы стараемся выказать приветливость и дружелюбие. А уж при встрече доктора с больным человеком это просто необходимо. Кстати, как показывает яркий образ Порфирия Петровича в романе Ф.М. Достоевского «Преступление и наказание», настоящий, опытный следователь отлично понимает, что успех его работы зависит не только от того, какие вопросы он задаст, но в немалой степени также от того, удастся ли ему вызвать доверие своего собеседника, наладить чисто человеческие отношения. Вот почему собирание анамнеза должно происходить в обстановке доброжелательности и сочувствия.

К сожалению, многие врачи либо не обращают на это внимание, либо даже не догадываются о психологических аспектах собирания анамнеза.

Рассмотрим некоторые «подводные камни», особенно часто возникающие при собирании анамнеза.

Одна из самых частых ошибок при расспросе больного связана с тем, что слово «анамнез» или выражение «история болезни» понимают просто как описание последовательности событий. Молодому медику иногда кажется, что жалоба — это лишь повод, побуждающий больного обратиться к врачу. Поэтому, задав начальный стандартный вопрос: «На что жалуетесь?», и, записав в одной строчке ответ на него, доктор сразу переходит от этого вступления к самому главному, к истории болезни. Он как бы превращается в летописца и начинает расспрашивать о более важном, по его мнению, а именно: когда больной впервые почувствовал то, на что он жалуется, где и как его лечили в прошлом, какие изменения произошли затем в болезни и т. п. Этими сведениями он иногда заполняет целый лист, который называется «История настоящей болезни».

Напротив, для больного жалоба есть главное в его болезни: это то, что мешает ему жить. Да и в самом же деле, именно детальный анализ жалобы дает важнейшую информацию о сути заболевания. Вот почему этот вступительный вопрос должен быть первым не только по порядку, но и по важности. На нем следует остановиться особо.

Например, больной жалуется на головную боль. Врач тотчас спрашивает, не повышалось ли артериальное давление или же сам измеряет его. И если давление повышено, то дальше всё идет по накатанной колее — занимаются только гипертонией. Ведь мнение, что головная боль является её частым симптомом, очень распространено. В действительности же, высокое артериальное давление само по себе редко вызывает головную боль: почти ежедневно можно встретить больных с высоким давлением, которые не предъявляют никаких жалоб. Лишь иногда, при гипертоническом кризе, когда артериальное давление внезапно поднимается до очень высоких цифр, больные жалуются на головную боль. Но боль эта особенная: она разлитая, диффузная, «вся голова болит». Она сопровождается ощущением «тяжелой головы», чувством оглушенности, туманом перед глазами или мельканием «мушек». Все эти особенности легко объяснить тем, что вследствие генерализованного спазма артериол (что и вызывает очень высокое артериальное давление), ухудшилось питание мозгового вещества.

Гораздо чаще гипертоники жалуются на головную боль совсем другого характера. Она располагается, главным образом, в затылке и в подзатылочной области. Это боль ноющая, тупая, обычно не очень сильная. Она не сопровождается ни пульсацией, ни тошнотой, ни мельканием «мушек» пред глазами; при ней нет оглушенности. Ясно, что головная боль такого рода вовсе не свидетельствует о каком-либо нарушении мозгового кровообращения. Она вызывается длительным напряжением задне-шейных и затылочных мышц, что часто бывает при хронических состояниях тревоги и нервного возбуждения. Пальпация затылочных мышц обнаруживает при этом их повышенную чувствительность и, нередко, болевые точки в местах прикрепления этих мышц к черепу. Всё это можно часто встретить даже у лиц с совершенно нормальным артериальным давлением.

Так на какую же головную боль жалуется наш больной? Если она невротического происхождения (tension headache), то есть, не является прямым следствием высокого артериального давления, то нормализация последнего не может сама по себе снять головную боль такого рода. Здесь помогают, с одной стороны, меры по уменьшению тревоги и нервного возбуждения (как психотерапевтические, так и медикаментозные), а с другой стороны, — местное воздействие на спастичные мышцы затылка и плечевого пояса (массаж и т. п.). Но головная боль в затылке может быть следствием и других причин, например, дегенеративных изменений в шейном отделе позвоночника, что нередко бывает у людей пожилых. В этих случаях боль усиливается при поворотах и наклонах головы и, нередко, сопровождается ощущением хруста; но ведь и артериальная гипертония тоже чаще бывает именно в этом возрасте! Довольно часто можно обнаружить у одного и того же больного несколько вариантов головной боли. Все эти вопросы удается выяснить, подробно расспрашивая больного. Только обогатившись полученными сведениями, врач окажется в состоянии лечить не просто повышенное давление вообще, а как раз того больного со всеми его индивидуальными особенностями, который сейчас пришел с просьбой о помощи.

Итак, жалоба больного — это не предисловие к истории болезни. Это важнейший элемент самой болезни, который поэтому следует подробно рассмотреть. Кстати, постоянный интерес к конкретным подробностям каждого случая является наилучшим способом приобрести то истинное, а не книжное знание клинической картины болезни, которое позволяет опытному врачу нередко ставить диагноз уже во время расспроса.

Бывает, что молодой врач терпеливо выслушивает чрезмерно подробный рассказ больного, не прерывая его и не направляя в нужное русло. Делает он это из благого побуждения не обидеть больного и дать ему высказаться. Но ведь больной часто не знает, какие детали его рассказа по-настоящему важны в диагностическом отношении, а какие бесполезны.

Например: «Доктор, заболел я месяц назад. Сижу я у телевизора вечером, смотрю хоккей. Это было, как сейчас помню, в субботу 21-го. Вдруг мне стало плохо. Жена говорит: «Что с тобой?» А мне всё нехорошо, прямо спазмы какие-то. Тогда она говорит: «Давай вызовем скорую помощь». А я говорю: «Дай-ка мне лучше валидола». Дала она валидол — никакого толку. Тогда я принял нитроглицерин, потом но-шпу, а потом вызвал «скорую». Приехал молодой доктор, сделал укол и сразу уехал — ведь у них много вызовов. А мне лучше не становится. Вызвали мы снова «скорую». На этот раз приехал доктор постарше, он и говорит…». — В этом рассказе много бытовых подробностей, но нет ни одной, которая помогла бы выяснить сущность эпизода: было ли это внезапным нарушением ритма сердца (ощущение перебоев или сердцебиения, характер пульса), ангинозным приступом (сжатие за грудиной, холодный пот), острой левожелудочковой недостаточностью (одышка, кашель, хрипы в груди), мышечно-скелетной болью (колющая боль, невозможность глубоко вдохнуть и переменить положение) и т. д.