Норберт Магазаник - Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Однако, выясняя обстоятельства жизни, надо быть деликатным. Здесь вопросы «в лоб» могут иногда создать впечатление неуместного любопытства и вызвать внутренний протест пациента. Например, у вас возникло мнение, что данная клиническая картина вызвана каким-то невротическим расстройством. Но если начать задавать вопросы, вроде «Вы считаете себя нервным?» или «Вы часто раздражаетесь?», или «А к невропатологу Вы не обращались?» и т. п., то пациент подумает, что доктор хочет всё свалить «на нервы». Как правило, больных обижает, когда им говорят, что их болезнь «от нервов»; им кажется, что, тем самым, им намекают, что болезнь несерьезная, что они просто выдумывают, или что они сами виноваты в своей болезни. Почувствовав это, больной может замкнуться, или он станет давать неверные ответы. В этой ситуации гораздо больше информации дадут такие, казалось бы, «нейтральные» вопросы, как: «Хорошо ли Вы спите?» (расстройства сна очень характерны для состояний тревоги, внутреннего напряжения и, вообще, для различных невротических расстройств), «Всё ли у Вас благополучно на работе и в семье?», «Большая ли у Вас семья?» (одиночество — одна из самых частых причин депрессии).

Особенно тактичными и осмотрительными должны быть вопросы, касающиеся интимной жизни. Даже такой простой вопрос: «Вы замужем?» может оказаться неприятным для одинокой женщины. Лучше спросить: «Большая ли у Вас домашняя нагрузка?» или «Большая ли у Вас семья?». Такие вопросы не покажутся вторжением в личную жизнь; наоборот, они покажут, что доктор заботлив и внимателен.

Надеюсь, что примеры, приведенные в других главах этой книги, убедят читателя в том, что общий анамнез — не дань традиции или формальный довесок к истории болезни, а очень важная часть обследования больного.

Всегда приятно и поучительно наблюдать, как хороший, опытный врач расспрашивает и обследует больного. Работа мастера видна сразу: он не суетлив, его вопросы и действия понятны, экономны, изящны и последовательны. Когда он затем излагает свой диагноз и советы по лечению, то невольно соглашаешься с его объяснениями — настолько они логичны и убедительны. Но иногда зритель становится, вдобавок, свидетелем маленького чуда. Казалось бы, доктор задает самые простые, незатейливые, рутинные вопросы, которым обучают еще в медицинском институте на курсе пропедевтики. Однако он формулирует их так, и задает их в такой последовательности, что даже присутствующий при этом студент-медик с изумлением и восторгом видит, как ответы больного постепенно складываются в картину болезни, как кусочки мозаики, и диагноз возникает вроде бы сам собой, без всяких комментариев со стороны ведущего расспрос. Он еще не закончил свое обследование, еще ни слова не сказал о своем заключении, и не объяснил, на чём оно основано; но сторонний наблюдатель уже знает, каким оно будет, потому что он сам уже пришел к точно такому же выводу: ведь другого и быть не может!

Как же происходит это чудо? Как доктору удается помочь больному самому рассказать свой диагноз? Когда я размышляю об этом, то нередко вспоминаю о двух разных манерах литературного творчества.

Одной из них очень часто пользовался Л.Н.Толстой. Каждый, кто хоть раз читал «Войну и мир», навсегда запомнил изумительные страницы, где описаны две встречи князя Андрея со старым могучим дубом — одну поздней осенью, а другую — в расцвете весны. С изумительным мастерством и проникновением автор показывает, как различен поток чувств и мыслей, которые возникают у князя Андрея в разное время года, и как всё это соответствует изменениям, наступившим в его духовной жизни. Но узнаем мы это не от самого героя, а из прямой речи автора. Текст изобилует фразами: «Князь Андрей подумал.», «Князь Андрей почувствовал…» и т. п. Мы соглашаемся с толстовским описанием переживаний князя Андрея, потому что они психологически верны и убедительны, но обо всем этом мы узнаем, как бы из вторых рук, от писателя.

Другая манера состоит в том, что автор ничего не объясняет сам и не пересказывает своими словами мысли и чувства своих героев. Зато он вкладывает в уста своих персонажей такие слова, сочиняет такие диалоги, что читатель (или зритель) по одним только этим словам и поступкам сам догадывается, о чем думает, и что испытывает каждый персонаж. Особенно широко этот прием используется в произведениях драматических, предназначенных для театра. Он создает иллюзию настоящей жизни: ведь когда мы разговариваем с кем-нибудь, никто не объясняет нам, о чем думает в это время наш собеседник; мы сами догадываемся об этом. Требуется особенно высокое мастерство, чтобы диалог сам по себе, без всяких объяснений автора, позволил зрителю или читателю самостоятельно, без подсказки, узнать истинные мысли и чувства персонажей. Прекрасным примером служит сцена знакомства князя Мышкина с семейством генерала Епанчина в самом начале романа «Идиот» Ф.М. Достоевского. Автор вроде бы бесхитростно, со стенографической точностью, излагает разговоры во время утреннего визита. Однако беседа протекает таким образом, что читатель без всяких уверений автора, сам убеждается, что князь Мышкин и в самом деле умный, благородный, прекрасный и необыкновенный человек. Он сам видит, как собеседницы князя, встретившие его поначалу с насмешливым пренебрежением, начинают постепенно испытывать уважение и симпатию к нему, а в душе Аглаи — одной из главных героинь — зарождается любовь к нему. Автору нет надобности сообщать это читателю, ибо тот и сам видит, что происходит в душе каждого персонажа!

Точно также и опытному доктору удается иногда так построить свой расспрос, что стороннему наблюдателю кажется, будто больной сам нарисовал картину своей болезни и сам рассказал свой диагноз, а врач только помог ему сделать это. Это не только свидетельство высокой степени врачебного искусства. Выводы, которые позволяет сделать такой расспрос, особенно убедительны. Можно не согласиться с объяснениями и аргументами даже очень достойного врача, но как оспорить то, что говорит сам потерпевший?

Увы, обычно доктор, встретившись с многословием или косноязычием, отступается от дальнейшего расспроса и сразу переходит к объективному обследованию. Ему кажется, что больной ничего толком не знает и не скажет, и что упорствовать в расспросе — пустая трата времени. Напротив, искусный врач на основании своего громадного опыта убежден, что больной знает о своей болезни гораздо больше, чем кажется нам, и что грех не воспользоваться этой бесценной информацией. Вместо того чтобы безнадежно махнуть рукой, он терпеливо подлаживается под интеллектуальный уровень своего пациента, задает предельно простые и понятные вопросы, ободряет его попытки вспомнить что-то еще, и всем своим видом показывает больному, что его ответы интересны и очень важны. Вот тогда-то и возникает эта удивительная иллюзия, будто больной сам всё рассказал, и что потому диагноз просто не может быть другим…