Назим Шихвердиев - Долг сердца [Кардиохирург о цене ошибок] [litres]

Кстати, правило обязательного подсчета в конце операции всех использованных в ее процессе перевязочных материалов (это входит в обязанность операционной сестры) может быть соблюдено, а инородное тело все же оставляется. О таком случае мне рассказал мой друг, работавший ведущим терапевтом в Калининградском госпитале. Его жену прооперировали в том же госпитале в связи с какой-то острой гинекологической ситуацией, после чего в течение двух недель сохранялись боли в животе, субфебрильная лихорадка, расстройства стула. Хирурги и гинекологи особого внимания на это не обращали, считая возможным вариантом течения заболевания. Но мой друг забил тревогу и попросил сделать УЗИ брюшной полости. Врач-узист поставил диагноз: «марлинома», другими словами, «опухоль, исходящая из марли». Сначала никто не хотел в это верить (всегда трудно признать свою ошибку), но узист стоял на своем – «марлинома». Приглашенные внешние консультанты подтвердили диагноз, и пациентку повторно отправили на операционный стол. При этом вытащили из брюшной полости вафельное полотенце, которое уже начало осумковываться. В общем, после трех недель лечения все закончилось благополучно.

Вот здесь совсем другая ситуация. Салфетки и тампоны пересчитали, а полотенца считать не принято, вероятно, из-за того, что представить себе возможность оставления столь большого предмета довольно трудно. Но хирурги и это могут. Иначе чем небрежностью оперирующего хирурга это объяснить невозможно.

Извлеченное из брюшной полости полотенце тоже не самое большое текстильное инородное тело. В ноябре-декабре 2015 года шокирующий эффект на жителей Санкт-Петербурга произвел видеосюжет, показанный по региональным телеканалам в новостях. У женщины, выписанной накануне из роддома Первого медицинского университета им. И. П. Павлова «в удовлетворительном состоянии» на 12-е сутки после кесарева сечения, через две недели наступило резкое ухудшение состояния, в связи с чем она была срочно госпитализирована в одну из клиник Военно-медицинской академии. Во время повторной операции удалили простыню размером 84 × 117 см! Причем женщину беспокоили сильные боли, и она сама отмечала, что после родов живот у нее не только не уменьшился, а, наоборот, даже увеличился. Но и это не насторожило врача! И так бывает. В результате – уголовное дело.

Простыня размером 84 × 117 см, конечно, впечатляет. Но даже такое огромное, оставленное в организме инородное тело не привело пациентку к гибели, а вот маленькая тефлоновая прокладка всего 6 × 3 мм это сделала.

В одном из кардиохирургических центров нашей страны пациентке в возрасте 65 лет выполнялась довольно стандартная операция протезирования аортального клапана. Все шло гладко. Однако при завязывании одного из 12 швов, которыми клапан фиксируется изнутри к корню аорты с использованием небольших (длиной 6 мм) укрепляющих тефлоновых прокладок, порвалась нитка. Обычно каждый стежок завязывается пятью узлами. Нить порвалась на третьем узле. Хирург посчитал это не стоящим внимания. Иначе пришлось бы срезать все наложенные ранее швы, полностью извлекать практически пришитый протез, удалять все прокладки, включая ту самую ненадежно фиксированную. В общем, операция затянулась бы на довольно значительное время, а этого никому не хотелось. Хирурги зашили аорту, удалили воздух из камер сердца и восстановили сердечную деятельность. Аппарат искусственного кровообращения отключили. Однако уже в процессе наложения кожного шва резко упало артериальное давление, возникла тахикардия, перешедшая в фибрилляцию желудочков – хаотичные несинхронизированные и неэффективные сокращения отдельных волокон сердечной мышцы. Начали делать непрямой массаж сердца, использовали электрические разряды наружно – безрезультатно.

Повторно вскрыли грудную клетку и начали делать прямой массаж сердца. Прямым электрическим разрядом через сердце восстановили сердечные сокращения, однако гемодинамика оставалась крайне нестабильной. Давление поднять не удавалось, несмотря на струйное введение сильнодействующих препаратов. Было принято решение снова начать искусственное кровообращение (ИК).

На интраоперационном чрезпищеводном ультразвуковом исследовании после повторного подключения ИК определялось общее снижение сократительной способности миокарда левого желудочка (эффективность его работы составляла 20 %), однако аортальный биопротез функционировал нормально, с низким пиковым градиентом и отсутствием нарушения замыкательной функции. На фоне проводимого искусственного кровообращения и лекарственной поддержки давление стабилизировалось, и через 4 часа вспомогательного кровообращения аппарат был отключен, установлен внутриаортальный баллон, помогающий работе сердца, и пациентка была переведена в отделение реанимации.

Однако и в отделении реанимации ее состояние оставалось крайне тяжелым (84 % вероятности летального исхода), с отрицательной динамикой. Спустя 18 часов после перевода пациентки в реанимацию развилась остановка сердечной деятельности. Через 30 минут безуспешных реанимационных мероприятий констатировали биологическую смерть.

Вскрытие показало, что на биопротезе в позиции аортального клапана отсутствует один шов с прокладкой и определяются признаки острого тяжелого циркулярного инфаркта левого желудочка. В стволе левой коронарной артерии, питающей саму сердечную мышцу, нашли улетевшую с протеза злосчастную тефлоновую прокладку, которая хоть и не перекрывала полностью его просвет, но вызывала сильный спазм сосуда, препятствующий нормальному кровотоку. Таким образом, причиной смерти стало осложнение протезирования аортального клапана – острый эмбологенный инфаркт миокарда вследствие развязывания шва и миграции тефлоновой прокладки в ствол левой коронарной артерии.

Этот случай заслуживает внимания, потому что подтверждает тезис о том, что в кардиохирургии мелочей нет. На третьем узле порвалась лигатура. Для некоторых видов шовного материала завязывания трех узлов бывает достаточно. Но есть правило: количество узлов должно соответствовать номеру нити плюс два узла. То есть при использовании нитей 3/0 положено вязать 5 узлов. Вероятность того, что нить развяжется, если узлов наложено мало, достаточно высока. В данном случае фактически было завязано всего два узла, потому что третий, на котором произошел разрыв, изначально несостоятелен. Прокладки располагались со стороны полости желудочка и были плохо видны из аорты. В любом случае надо было попытаться увидеть прокладку через просвет протеза и, захватив ее кончиком зажима или диссектора, удалить. При биологическом протезе это иногда возможно, при механическом – нет.