Назим Шихвердиев - Долг сердца [Кардиохирург о цене ошибок] [litres]

Примером необходимости учета временного фактора могут служить высказывания «Кардиохирургия существует» и «Кардиохирургии не существует», которые могут быть одновременно правильными, если говорить в первом случае о современности, а во втором – о начале ХХ века. В плане разности отношений истинность противоречивых суждений можно передать на таком примере: «Человек хорошо владеет английским языком» и «Человек плохо владеет английским языком». Оба утверждения могут быть истинны, если в момент речи в первом случае говорится об успехах в овладении языком на бытовом уровне, а во втором – о возможности работы профессиональным переводчиком. То есть закон противоречия фиксирует отношения между противоположными суждениями (логическими противоречиями) и не касается противоположных сторон одной сущности.

В дальнейшем Г. В. Лейбниц описал еще один закон – закон достаточного основания. Он состоит в установлении пропорций между двумя посылками и выводом. Если хочешь получить сильный однозначный вывод, такими же должны быть и посылки, то есть соблюдай пропорции между посылками и выводом. Поэтому еще на занятиях по пропедевтике внутренних болезней от студентов требуют обязательного обоснования окончательного диагноза. Чтобы подтвердить поставленный диагноз, аргументация должна быть сильной. Практически для каждого заболевания существуют свои ключевые методы, позволяющие с большой степенью достоверности судить о характере болезни. Именно поэтому необходимо знать и вовремя использовать именно эти ключевые методы. Для ишемической болезни сердца – это ЭКГ в различных вариантах и коронарография, для приобретенных пороков сердца – эхокардиография, для инфекционных болезней – результаты бактериологических исследований, при патологии позвоночника – мультиспиральная компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) и т. д. Важно знать и правильно осуществлять выбор таких методов. На компьютерных томограммах лучше видны костные структуры, а на магнитно-резонансных томограммах – мягкотканные.

К логическим ошибкам можно отнести нарушение причинно-следственных связей. Одна причина может иметь много следствий. Если одно следует за другим, то это вовсе не означает, что второе является следствием первого. Если спустя короткое время после операции на сердце у пациента выявлена опухоль кишечника, это вряд ли является следствием кардиохирургического вмешательства. Вероятнее всего, опухоль имелась и ранее, но не была своевременно обнаружена. Или если во время наложения кожного шва на рану возникла фибрилляция желудочков, это вовсе не означает, что причиной последней послужил именно кожный шов.

Чтобы уйти немного в сторону от серьезных рассуждений, приведу один мудрый еврейский анекдот.

Два еврея заспорили и обратились к раввину, чтобы он их рассудил. Абрам говорит:

– Ребе, вот я говорю, что на небе луна. Я же прав?

– Конечно, ты прав, Абрам.

– А Мойша говорит, что на небе месяц.

– И Мойша прав.

Жена раввина кричит с кухни:

– Соломон, так не может быть, чтобы они оба были правы!

– И ты права.

Своего рода парадокс, которых множество. Например, почему скороход никогда не догонит черепаху? Допустим, черепаха вышла на час раньше скорохода. Пока скороход преодолевал пройденное ею расстояние, черепаха продвинулась еще чуть вперед. Пока скороход пройдет и его, черепаха продвинется еще хоть немного вперед. И так до бесконечности. Древние спорили даже не о том, догонит или не догонит, а о том, где кроется ошибка. Неплохая тренировка ума.

Интересный анализ логических несоответствий применительно к самому понятию врачебных ошибок дал А. В. Димов из Ижевска. Как ни странно, в нашей медицине до сих пор в основном ссылаются на данное еще в 1940 году И. В. Давыдовским определение: «Врачебная ошибка – вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов исследования, либо вызванное особенностями течения заболевания определенного больного, либо объясняемое недостатками знаний, опыта врача, но без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества». На первый взгляд, действительно достаточно емкое определение. По мнению И. В. Давыдовского, врачебная ошибка – понятие собирательное.

Но в этом определении само понятие «ошибка» подменяется и отождествляется с причиной, ее вызвавшей, а именно с «заблуждением» врача. А ведь причина и следствие не могут быть идентичными, и сама подмена понятий есть форма логической ошибки. По законам логики, определение неизвестного понятия должно даваться через известное, и нет смысла объяснять «неизвестное через неизвестное». Тем более что добросовестное заблуждение – категория больше этическая, потому вообще трудно определима и сама требует расшифровки.

Кроме того, нарушение логики имеется и в тавтологическом характере определения, данного И. В. Давыдовским, которое в логике обозначается как «то же через то же», так как ошибка и заблуждение – варианты одного явления: отсутствия истины.

С позиций логики в понятие «ошибка» не должно включаться следствие, ибо, каким бы оно ни было (смерть, инвалидизация или выздоровление), все равно ошибка существует как факт. Если террористический акт не достиг планируемой цели, то нельзя сказать, что он не имел места.

Одна из распространенных ментальных ошибок – отсутствие широты мышления. На одной из математических олимпиад еще во времена СССР участникам была предложена задача. В вольном изложении она звучала примерно так: у берега реки стоит одноместная лодка. К реке одновременно подходят два человека. Каждому из них необходимо перебраться на другой берег. Как это сделать?

Ответ чрезвычайно прост. Если люди подошли к реке с разных сторон, то они без проблем перебираются на другой берег, сменяя друг друга. Если же они подошли одновременно к одному берегу, то задача не имеет решения. Так и в медицине надо стараться увидеть проблему в целом, и решение стоящей проблемы упрощается. А теперь непосредственно о врачебных ошибках.

Узкая специализация в медицине имеет свои позитивные и свои негативные стороны. С одной стороны, специалист, знающий все надводные и подводные камни какой-нибудь патологии, очень высоко ценится. Но часто искусственное замыкание врача на единственной интересующей его проблеме создает предпосылки для ошибок. Как говорил Козьма Прутков, «специалист подобен флюсу – полнота его односторонняя». Другая распространенная ситуация – чрезмерная уверенность в правильности своего диагноза и подгонка клинико-инструментальных данных под определенную версию.