Хайдер Варрайч - Современная смерть. Как медицина изменила уход из жизни

Медицина тоже имеет ярко выраженный обрядовый аспект. Когда пациент поступает в больницу, он отвечает на одни и те же вопросы бесчисленному количеству разных людей. Врачи проводят ежедневные обходы не потому, что рассчитывают узнать что-то новое, а потому, что так заведено, и потому, что иногда это дает полезную информацию. Медикализация смерти способствовала формированию многих современных ритуалов окончания жизни.

Когда в больнице умирает пациент, сама констатация смерти очень походит на особую церемонию. Однажды в ночную смену во время моей интернатуры медсестра прислала мне на пейджер сообщение о том, что одна из ее пациенток перестала дышать. Я спросил, почему не объявлен синий код, но она сообщила, что пациентка заранее отказалась от реанимации. Мне нужно было прийти и зафиксировать ее смерть. Поскольку мне еще не приходилось такого делать, я обратился к курировавшему меня ординатору, который выдал мне пошаговую инструкцию.

Когда я вошел в палату, там стояла зловещая тишина. Я начал выполнять один пункт инструкции за другим. Убрав простыню с лица, я увидел перед собой пожилую женщину, очень бледную, с широко открытым ртом и плотно закрытыми глазами. До этого я ее не встречал. Я проверил пульс — его не было. Приложив стетоскоп к ее груди, я вместо сердцебиения услышал тишину. Наконец, чтобы установить, работает ли ее мозг, мне необходимо было проверить наличие основных рефлексов. Я приподнял ей веко и надавил на угол глаза пальцем в перчатке, чтобы проверить, произойдет ли моргание. Ничто из того, к чему я до сих пор прикасался, не походило на ощупь на это влажное, желеобразное и совершенно неподвижное глазное яблоко недавно умершего человека. Женщина не моргнула, а значит, ритуал, который совершался в больнице над каждым умершим, был завершен.

Как и вообще весь опыт пребывания пациента в больнице, современная смерть подверглась стерилизации. На протяжении большей части истории человечества смерть была событием, полным духовного смысла. Часто у постели больного в самом конце его жизни находился какой-то священнослужитель — пастор или шаман, который заботился о том, чтобы происходящее стало глубоким и значимым событием не только для пациента, но и для его семьи и друзей. Исследования свидетельствуют, что у большинства пациентов имеются серьезные духовные потребности и что многие из них черпают силу в своей вере [187] Puchalski CM, Vitillo R, Hull SK, Reller N. Improving the spiritual dimension of whole person care: reaching national and international consensus. J Palliat Med . 2014; 17 (6): 642-56. . Однако в наши дни вместо шаманов умирающих пациентов окружают незнакомцы в медицинских костюмах. Со смертью — чуть ли не самым сложным событием, которое может произойти в больнице, — чаще всего разбираются самые молодые врачи.

Самым устойчивым из всех предсмертных ритуалов на всем протяжении нашей истории остается просьба совершить чудо. В древности она была обращена к священнослужителю, который немедля приступал к привычным ему заклинаниям. В наше время подобные ритуалы выполняются врачами.

Пациентам, которые хотят «всего», в их последние минуты врач или медсестра обычно проводит непрямой массаж сердца — это делается основаниями ладоней, не сгибая руки в локтях. Иногда это выглядит достаточно гротескно. Я хорошо запомнил одного такого пациента, которому непосредственно перед смертью делали диализ через трубку в животе. Каждый раз, когда я надавливал на его грудную клетку, из брюшины летели брызги. Очень скоро моя рубашка была залита этой жидкостью, а пол стал настолько скользким, что я боялся потерять равновесие и упасть лицом вниз. Я так долго делал массаж, что мои плечи, спина и запястья уже начали отказывать. Я осмотрелся и понял, что рядом стоит не меньше пяти интернов, которые смотрят на меня так, будто первый раз увидели сцену смерти Муфасы в мультфильме «Король Лев». Я попытался жестами донести до них, что мне нужно, чтобы меня кто-то сменил, но ни один из не смог — или не захотел — сдвинуться с места.

Поговорите с любым врачом, и у него найдется такая история, которую он не может выбросить из головы. Как я осознал уже много лет назад, проводить сердечно-легочную реанимацию на реальном пациенте — совершенно не то же самое, что делать это на пластиковом манекене. В медицинской школе нас учили на манекенах, и это обычная практика. Подавляющее большинство людей видели СЛР только на телеэкране, где она подается как удивительно эффективная методика воскрешения. В реальной жизни, особенно в госпитале и с очень больными пациентами, это может выглядеть совсем по-другому. Лесли Блэкхолл была ординатором отделения внутренних болезней, когда в 1987 году опубликовала в The New England Journal of Medicine статью под названием «Должны ли мы всегда проводить сердечно-легочную реанимацию?». В ней описывалась ситуация, которую в нашем недавнем разговоре она охарактеризовала как «по всей видимости, нарушение прав человека». В тот период маятник как раз до предела качнулся прочь от прежнего врачебного патриархата:

СЛР тогда проводили всем подряд, и каких только страданий мы из-за этого не насмотрелись… Врачи боялись, что им предъявят гражданский иск или арестуют, и с некоторыми это действительно происходило, если они отказывались реанимировать больного.

Извиняясь за слишком красочные подробности, она рассказала мне о пациенте с разрушившей его аорту опухолью пищевода, которому ей пришлось проводить СЛР: «Весь объем его крови прокачивался через рот». В другой раз она была поставлена перед необходимостью проводить реанимацию человеку, у которого уже началось трупное окоченение, наступающее спустя какое-то время после смерти.

Хотя традиционно процедура СЛР выполняется за задернутыми занавесками, ее свидетелями все чаще становятся и члены семьи. Вопреки тому, что считалось ранее, родственники на самом деле ценят возможность увидеть, как проводится реанимация их близкого. Исследование психологического эффекта такой ситуации, к удивлению многих, показало, что члены семьи менее склонны к тревожности и депрессии, если они находились рядом во время этого современного соборования [188] Jabre P, Belpomme V, Azoulay E, Jacob L, Bertrand L, Lapostolle F, et al. Family presence during cardiopulmonary resuscitation. N Engl J Med . 2013; 368 (11): 1008-18. . Проблема в том, что эта работа, опубликованная в The New England Journal of Medicine, имела одну особенность: после кончины каждого пациента авторы следовали особому протоколу, включавшему опрос членов семьи, а также оказание им психологической помощи в переживании утраты. Но когда в больнице происходит обычная смерть, о семье чаще всего быстро забывают.

С незапамятных времен и до середины XX века практически все, что мы могли делать для людей, которых почти настигала смерть, было, по всей видимости, бесполезным. Снадобья, молитвы и действия врачей были, скорее, не более чем плацебо, поскольку лишь символизировали собой попытку изменить заранее предопределенный ход событий. Врачи так же мало владели ситуацией, как и их пациенты. Однако с появлением таких радикальных для своего времени технологий, как анестезия, хирургическое вмешательство, антибиотики и искусственная вентиляция легких, врачи получили беспрецедентную возможность менять прогноз своего пациента — что-то вроде умения сбивать ракетами летящие к Земле астероиды. Однако самой зрелищной из этих технологий стала сердечно-легочная реанимация, в первую очередь из-за того, насколько резкой могла быть перемена участи пациента.