Хайдер Варрайч - Современная смерть. Как медицина изменила уход из жизни

Несмотря на то что Чарльз Дарвин никогда не давал определения жизни как таковой, большинство ученых согласны с тем, что дарвиновская эволюция является, пожалуй, основной особенностью жизни. Ошибки, проявляющие себя в виде мутаций, — это ключевой для эволюции элемент процесса размножения. Такие ошибки ведут к появлению потомства с разным уровнем приспособленности — тех, кто лучше адаптирован к условиям окружающей среды, и тех, кому повезло меньше. Достаточное количество ошибок делает возможным непрерывное воспроизводство и улучшение жизни до тех пор, пока она не становится сверхдарвиновской — в том смысле, что может излечивать наследственные заболевания, которые в противном случае уничтожали бы ее, а также устранять генетические недостатки, которые влияли бы на приспособленность конкретного организма. Исходя из этого, наиболее близким к всеобъемлющему из всех имеющихся у нас определений жизни является рабочее определение NASA, которое описывает жизнь как «самоподдерживающуюся химическую систему, способную к дарвиновской эволюции» [203] Deamer D. Origins of Life: The Central Concepts . Jones & Bartlett Publishers; 1994. .

Однако и это определение подвергалось критике. Возьмем, к примеру, вирусы, которые не могут существовать сами по себе и постоянно ищут хозяина, чтобы использовать его молекулярно-биологический аппарат для создания новых особей. Невозможность сформулировать определение, которое подошло бы как для крошечных вирусов, так и для гигантских синих китов, подвело некоторых к мысли, что концепция жизни существует только у нас в голове, а фактически никакой жизни нет [204] Jabr F. Why nothing is truly alive. New York Times . March 12, 2014. . Жизнь как концепция — удобный способ объединить сложные и тонко устроенные машины, которые встречаются в природе. Даже сам Джеральд Джойс, ученый, которому многие приписывают формулировку определения жизни NASA, считает концепцию жизни скорее порождением нашего коллективного сознания, а не научной идеей, что и мешает дать ей строгое определение [205] Mullen L. Forming a definition for life: interview with Gerald Joyce. Astrobiology . July 25, 2013. .

Возможно, одной из причин отсутствия удовлетворительного определения жизни стало то, что мы продолжаем находить жизнь во все новых местах. Когда мы наконец отвлеклись от грубых характеристик живых существ, таких как питание, дыхание, движение и испражнение, — начали замечать процессы, свойственные всему живому. Мы обнаружили, что жизнь представляет собой широкий спектр, на одном краю которого — сложные многоклеточные организмы вроде животных и растений, а на другом — вирусы, граничащие с миром неодушевленного. Это разнообразие отражает траекторию развития жизни от простых химических реакций до таких химических реакций, которые способны поддерживать себя в течение неопределенного времени в автономных аппаратах с неточным самовоспроизведением, делающим возможной эволюцию. Желание определить все имеющиеся формы одним уравнением, эта навязчивая идея физиков-теоретиков и математиков, судя по всему, не подходит для биологии.

Однако наши определения ограничены в той же мере, что и мы сами. Нам пока не по силам саморефлексия, по-настоящему беспристрастное восприятие самих себя, — она может представлять собой более высокую стадию эволюционного развития, которой нам еще только предстоит достичь. Одно дело понимать, как живут или умирают клетки, но осознавать жизнь во всей ее полноте — совсем другое. Возможно, однажды мы научимся воспринимать жизнь как неотъемлемое свойство всего, что нас окружает, — примерно так, как маленькие дети.

Но когда я на работе, жизнь для меня — это не просто идея. Не идея она и для родственников, которые сидят в комнате ожидания, надеясь услышать от врача, что ждет близкого им человека. Когда девушка моего пациента спросила, будет ли он жить, она точно не интересовалась тем, живы ли его клетки, способны ли они к расщеплению молекул воды, размножению или самоорганизации. Тем не менее ее вопрос не назовешь более простым. Скорее, он был еще более спорным. Когда человек жив и, соответственно, когда кого-то можно счесть безвозвратно и необратимо мертвым?

Технологические достижения XX века, среди которых аппараты искусственной вентиляции легких и сердечная реанимация, всерьез поставили под сомнение все прежние определения смерти. Они сделали ранее выработанные признаки смерти практически бессмысленными. Встречались даже сообщения о пациентах с полным отсутствием сердечного ритма, у которых, пускай и на короткое время, происходило спонтанное возобновление кровообращения.

Сердце всегда удерживало единоличное первенство среди других органов и считалось властелином жизни, но ученые, тем не менее, все чаще искали признаки смерти в органе, находящемся между нашими ушами и за нашими глазами. Однако проблема заключалась в том, что, хотя появление в XIX веке стетоскопа и электрокардиограммы (ЭКГ), которую можно было получить, всего лишь прикрепив к коже пациента несколько электродов, открыло для нас прямое окно в мир сердца, для мозга подобных инструментов не существовало. Долгое время даже считалось, что мозг служит лишь для отвода из тела вырабатываемого сердцем тепла, но позднее наше понимание мозга претерпело существенные изменения.

Разработанный в первой половине XX столетия метод электроэнцефалографии (ЭЭГ) заполнил этот вакуум. Электроэнцефалограмма представляет собой совокупность сигналов, генерируемых электродами, закрепленными на голове испытуемого. Прибор регистрирует различные виды электрической активности мозга и графически изображает их в виде кривых. Как и ЭКГ для сердца, ЭЭГ — это язык, благодаря которому сложность изучаемого органа выражается в виде потока осмысленной информации. ЭЭГ дала нам ключ к ведению больных с эпилепсией и нарушениями сна, но важнее всего, пожалуй, то, что она стала первым объективным тестом, позволившим отличить сон мозга от его смерти.

ЭЭГ дала клиницистам еще один инструмент для более уверенной констатации смерти, которая стала достаточно проблематичной в случае пациентов, подключенных к аппарату искусственной вентиляции легких и потому не испытывавших классических судорог перед последним вздохом. Тем не менее технический прогресс лишь «создавал видимость жизни перед лицом смерти», как писали неврологи в The Journal of the American Medical Association [206] Hamlin H. Life or death by EEG. JAMA . 1964; 190: 112-14. . Вместо того чтобы фиксировать означающую неподвижность сердца прямую линию на ЭКГ (как это по-прежнему постоянно показывают по телевизору), врачи начали обращать внимание на затихание колебаний мозговых волн [207] Seeley LJ. Electroencephalographic recording of a death due to nontoxic causes. JAMA . 1954; 156 (17): 1580. и предлагать способы диагностики смерти по ЭЭГ. Определяющий вклад в изучение связи между тем, что мы видим на ЭЭГ, и тем, что происходит в тканях мозга, был сделан французскими врачами. В 1959 году Пьер Молларе и Морис Гулон опубликовали статью под названием «Le coma dépassé», что переводится как «необратимая кома» [208] Wertheimer P, Jouvet M, Descotes J. Diagnosis of death of the nervous system in comas with respiratory arrest treated by artificial respiration [in French]. Presse Med . 1959; 67 (3): 87–88. . В ней они описали истории болезни 23 пациентов с затухшей ЭЭГ, которые находились в полноценной коме: во всех этих случаях вскрытие показало обширный некроз мозга [209] Matis G, Chrysou O, Silva D, Birblis T. Brain death: history, updated guidelines and unanswered questions. Internet Journal of Neurosurgery . 2012; 8 (1). . Эти данные и были положены в основу современных представлений о смерти. Однако даже самих авторов это понимание необратимости не смогло убедить прекращать уход за пациентами, которые выглядели настолько живыми.