Хайдер Варрайч - Современная смерть. Как медицина изменила уход из жизни

Но энтузиазм по поводу использования ЭЭГ для точной диагностики смерти поутих с появлением случаев, когда пациенты полностью восстанавливали все свои функции после короткого затишья в электрической активности мозга [210] Tentler RL, Sadove M, Becka DR, Taylor RC. Electroencephalographic evidence of cortical death followed by full recovery; protective action of hypothermia. JAMA . 1957; 164 (15): 1667-70. . На электроэнцефалограмму могли влиять и такие посторонние обстоятельства, как травмы, низкая температура тела и прием препаратов вроде барбитуратов. Все это затрудняло интерпретацию данных ЭЭГ. Тем не менее существовала очень большая потребность в использовании этого метода для оценки прогноза пациентов, длительное время находящихся на искусственной вентиляции легких, — это должно было помочь и их лечащим врачам, и членам их семей.

Чтобы заполнить эти белые пятна, несколько групп разработали собственные критерии определения смерти на основании данных ЭЭГ. В Массачусетском госпитале общего профиля неврологи тоже создали подобный протокол, учитывающий в дополнение к ЭЭГ такие факторы, как исчезновение рефлексов и отсутствие дыхания на протяжении часа, а также результаты лабораторных анализов, исключающие обратимость изменений [211] Hamlin, Life or death. . Тем не менее в некоторых своих аспектах подобное определение не могло считаться удовлетворительным. Проверка отсутствия дыхания на протяжении часа была бы равносильна убийству, если бы пациент был жив до проведения теста. В результате разработчик этого протокола Ричард Шваб в своем интервью журналу Time в 1966 году указал период в 24 часа; это показывает, что даже у него не было устоявшегося представления о том, сколько требуется наблюдать за пациентом до констатации смерти.

Приблизительно в то же время были разработаны и другие методы оценки степени повреждения мозга. В 1956 году было предложено следить за кровоснабжением мозга с помощью рентгеновских снимков. В этой статье описывались шесть подключенных к аппарату искусственной вентиляции легких пациентов, которые были не способны дышать и не имели каких-либо рефлексов головного мозга. Однако она была опубликована в малоизвестном скандинавском журнале и не получила никакого признания до относительно недавнего времени [212] Löfstedt S, von Reis, G. Intrakraniella lesioner med bilateralt upphävd contrast-passage i a. carotis interna [Intracranial lesions with abolished passage of x-ray contrast through the internal carotid arteries]. Opusc Med . 1956; 202: 1199-202. .

Прогресс, пришедшийся на первую половину XX столетия, явно способствовал постепенному переходу звания средоточия жизни от сердца и легких к мозгу. Тем не менее временем наступления смерти по-прежнему считался момент последнего сердцебиения. Это продолжалось и после появления сердечно-легочной реанимации, которая доказала, что остановка сердца — это не финальное событие, но то, во что можно вмешаться и что можно обратить вспять. Даже сам Пьер Молларе, человек, чья работа с ЭЭГ оказала огромное влияние на новое определение смерти, «не считал любой из критериев смерти неопровержимым» [213] Kinnaert P. Some historical notes on the diagnosis of death — the emergence of the brain death concept. Acta Chir Belg . 2009; 109 (3): 421-28. . И это несмотря на понимание, что мозг таких пациентов буквально превращался к жижу: иногда врачи даже наблюдали, как он «подобно овсяной каше, вытекает из трепанационного отверстия». Первая ЭЭГ человека была снята Хансом Бергером в 1920-е годы [214] Haas LF. Hans Berger (1873–1941), Richard Caton (1842–1926), and electroen-cephalography. J Neurol Neurosurg Psychiatry . 2003; 74 (1): 9. , однако даже по прошествии нескольких десятилетий ее связь с жизнью и смертью оставалась погребенной в медицинских журналах, а среди специалистов отсутствовал научный консенсус по поводу корректного использования этого метода в диагностике смерти.

Генри Бичер не имел никакого анестезиологического образования, но в 1941 году стал первым в США профессором этой специальности. Диссертацию он защитил по химии, однако работал в области эпидемиологии. Он никогда не изучал биоэтику, но оказался, пожалуй, наиболее влиятельным специалистом по биоэтике в XX веке. Что важнее всего, Бичер не был неврологом, однако стал тем человеком, который смог дать определение смерти с точки зрения неврологии.

Он родился в 1904 году в Канзасе и получил при рождении имя Гарри Унангст. Однако он никогда не ладил со своим отцом, работавшим ночным сторожем, и впоследствии сменил фамилию на Бичер. После окончания химического факультета и защиты диссертации по химии Бичер переключился на медицину, окончив медицинскую школу и хирургическую ординатуру в Бостоне. Хотя первоначально он занимался научными исследованиями в области физиологии, опыт работы в качестве военного хирурга привлек его внимание к малоизученным на тот момент областям медицины. Общение с ранеными военными, которые утверждали, что не чувствуют боли, несмотря на ранения, подтолкнуло его к изучению эффекта плацебо. Бичер одним из первых ввел в клинические исследования практику сравнения действенности препаратов именно с плацебо, а не с отсутствием приема чего бы то ни было.

Бичер отстаивал права участников экспериментов на людях, и это закрепило за ним репутацию одного из пионеров биоэтики. Хотя об общих принципах проведения подобных экспериментов он писал еще начиная с 1959 года, лишь в середине 1960-х ему удалось обратить внимание публики и медицинского сообщества на ужасы современной ему практики [215] Beecher HK. Experimentation in man. JAMA . 1959; 169 (5): 461-78. . Выступая перед журналистами на конференции в штате Мичиган, он представил восемнадцать случаев вопиющего нарушения этических принципов [216] Harkness J, Lederer SE, Wikler D. Laying ethical foundations for clinical research. Bull World Health Organ . 2001; 79 (4): 365-66. . Его утверждение, что подобное являлось нормой для ведущих научных центров, вызвало бурное обсуждение в прессе и привело к шквалу критики со стороны других врачей. Когда Бичер послал обзор таких случаев в The Journal of the American Medical Association, статья была отвергнута редакцией, однако впоследствии, в 1966 году, ее опубликовали в The New England Journal of Medicine . В этой статье, которую называли «самой влиятельной, когда-либо написанной об экспериментах на людях» [217] Beecher HK. Ethics and clinical research. N Engl J Med . 1966; 274 (24): 1354-60. , перечислялось двадцать два случая, где либо не было должным образом полученного согласия пациентов, либо их неправильно лечили, либо подвергали странным или вредным процедурам.

Бичера также интересовали вопросы, возникающие в связи с пребыванием пациентов в необратимой коме. В статье, посвященной этическим проблемам ухода за «больными в безнадежно бессознательном состоянии», он писал о необходимости дать определения жизни, смерти и момента смерти в мире, где легкие и сердце уступили первенство головному мозгу [218] Beecher HK. Ethical problems created by the hopelessly unconscious patient. N Engl J Med . 1968; 278 (26): 1425-30. . Бичер определял человеческую жизнь как «способность коммуницировать с другими», однако он с подозрением относился к праву пациентов быть оставленными в покое, поскольку им угрожали «похитители органов». Выход из этого тупика он видел в «сотрудничестве врачей, юристов, богословов и философов в точном анализе ситуации». В 1968 году, вскоре после публикации этой статьи, Генри Бичер дождался исполнения своего желания. Мало того, именно ему довелось возглавить группу специалистов, объединившихся, чтобы дать современное определение смерти — определение, которым мы пользуемся до сих пор.