Хайдер Варрайч - Современная смерть. Как медицина изменила уход из жизни

Гарвардские критерии сыграли важную роль в привлечении всеобщего внимания к переменам в понимании смерти, и их влияние стало ощущаться в судах почти сразу после публикации в 1968 году. Более того, смерть в то время была настолько горячей темой, что даже для их включения в законодательство потребовалось всего около года.

Не далее как в 1967 году, всего за год до публикации гарвардских критериев, в деле о жутком убийстве 79-летней Деллы Пайк, совершенном ее 85-летним мужем Айзеком, который пять раз выстрелил жене в голову, прежде чем последним патроном совершить самоубийство, Верховный суд штата Канзас определил смерть как «прекращение всех жизненно важных функций», даже если они поддерживались искусственным путем [224] In Re Estate of Pyke. 427 P.2d 67 (Kan. 1967). . Но уже в 1970-м штат Канзас стал первым, чей конгресс принял закон, официально дополнявший традиционное определение смерти по показателям жизненно важных функций недавно предложенным определением смерти мозга. К недостаткам этого акта, вскоре скопированного несколькими другими штатами, включая Мэриленд, Нью-Мексико, Виргинию и Оклахому, относились некоторые формулировки, которые вводили в заблуждение или вызывали беспокойство. Определение смерти, принятое в Канзасе, включало расплывчатые разговорные выражения — в частности, смерть констатировалась после того, как «все попытки реанимации признавались безнадежными», и если «создавалось впечатление, что дальнейшие попытки реанимации и поддержания жизни не будут успешными». Кроме того, в канзасском законе смерть мозга устанавливалась в качестве момента, после которого становилась возможной трансплантация. Это только усилило подозрения, что единственной причиной для создания нового определения смерти было облегчение изъятия органов.

Канзасский закон был встречен как критикой, так и одобрением. Один юрист заявлял, что «он предвзят в пользу трансплантационной хирургии» и «может нанести ущерб уважительному отношению общества к медицинской профессии» [225] Kennedy IM. The Kansas statute on death — an appraisal. N Engl J Med . 1971; 285 (17): 946-50. , а другие называли его подход «смелым и новаторским» [226] Mills DH. The Kansas death statute: bold and innovative. N Engl J Med . 1971; 285 (17): 968-69. . Также не избежали критики и сами гарвардские критерии. В 1970-е годы по ним было нанесено несколько чувствительных ударов [227] United States President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research. Defining Death: A Report on the Medical, Legal and Ethical Issues in the Determination of Death . 1981. : например, использование термина «необратимая кома» для описания смерти мозга было подвергнуто критике как вносящее дополнительную путаницу в и без того запутанную тему. Комитет также ошибочно считал, что после смерти мозга отсутствуют спинальные рефлексы. Впоследствии выяснилось, что это не так, поскольку рефлекторная дуга таких рефлексов (скажем, коленного) может сохраняться даже при полностью разрушенных конечном мозге и мозговом стволе. Наконец, хотя протоколом подчеркивалась важность исключения других причин угнетения работы мозга, а для подтверждения отсутствия дыхания врачам рекомендовались такие способы, как апноэ-тест, никаких четких инструкций по выполнению этих шагов не приводилось.

В 1978 году Американская ассоциация юристов предложила свою версию «типового закона», который представлял собой шаг вперед по сравнению с замысловатой формулировкой канзасского варианта [228] Charron W. Death: a philosophical perspective on the legal definitions. Washington University Law Review . 1975; 1975 (4). . В этом новом тексте прямо говорилось следующее: «Для всех юридических целей человеческое тело с необратимым и полным прекращением работы мозга в соответствии с обычными и общепринятыми стандартами или медицинской практикой считается мертвым». Этот типовой закон, принятый несколькими штатами, хотя и признавал смерть мозга юридически, содержал мало информации о том, как должен ставиться подобный диагноз. Предполагаемая связь между определением смерти мозга и трансплантацией получила новое подтверждение, когда штат Иллинойс использовал положения, рекомендованные Американской ассоциацией юристов, в тексте поправки к Единому закону об анатомическом дарении, изначально принятому в 1968 году для упрощения донорства органов. К концу 1970-х годов, по мере того как все больше штатов юридически признавали смерть мозга, содержание подобных законов становилось все более противоречивым. Штат Вайоминг, например, принял решение определить смерть мозга как прекращение «целенаправленной, в отличие от случайной, мозговой активности» [229] Veatch R, Ross LF. Part One: Defining Death. In: Transplantation Ethics . 2nd ed. Georgetown University Press; 2000. . Это открывало еще один ящик Пандоры: гарвардские критерии содержали требование отсутствия любой активности мозга без какой-либо оценки ее целенаправленности. Кроме всего прочего, было неясно, позволяют ли доступные нам технологии вообще провести подобную оценку.

Именно в это время президент Джимми Картер учредил специальный орган для решения этических вопросов медицины, и первой рассмотренной им проблемой стало определение смерти. Президентская комиссия по изучению этических проблем в медицине, биомедицинской науке и поведенческих исследованиях, созданная в 1978 году, опубликовала свой первый отчет «Определяя смерть» в 1981-м [230] United States President’s Commission, Defining Death. 1981. . Возглавляемая правоведом и специалистом по этике Александром Капроном комиссия включала людей самых разных специальностей, в том числе богословов. В этом докладе, отметив разноголосицу в юридических определениях смерти в разных штатах, комиссия представила текст Единого закона о констатации смерти (Uniform Determination of Death Act, UDDA) и предложила всем штатам принять его в качестве местного закона о смерти. Этот документ предполагал дальнейшее использование в качестве определения смерти традиционного критерия кровообращения, но дополнял его оговоркой о «необратимом и полном прекращении функций всего головного мозга, включая мозговой ствол».

UDDA был быстро принят большинством штатов в качестве акта, регулирующего юридическое понимание смерти. Хотя он узаконил смерть мозга как одну из форм смерти, он не слишком подробно останавливался на вопросе определения смерти мозга. Тем не менее в особом приложении к отчету комиссии коротко описывались различные тесты, которые могли использоваться для диагностики отсутствия мозговой деятельности, кровообращения и рефлексов мозгового ствола.

До сегодняшнего дня определение смерти мозга не претерпело особых изменений по сравнению с первоначальной формулировкой, разработанной в 1960-е годы. Несмотря на это, оно не перестает быть предметом все более ожесточенных дискуссий. Если верить заголовкам теленовостей и газетных статей, люди, у которых констатирована смерть мозга, выздоравливают чуть ли не каждый день. Однако у большинства таких пациентов смерть мозга устанавливалась без проведения полноценного тестирования. На самом деле соответствие пациента всем критериям смерти мозга приносит облегчение не только врачам, но и его близким. Дело в том, что, как мне еще предстояло выяснить на собственном опыте, между комой и смертью мозга существует огромная зона неопределенности.