Хайдер Варрайч - Современная смерть. Как медицина изменила уход из жизни

После встречи с близкими моего пациента я вернулся в ординаторскую отделения интенсивной терапии и рассказал остальным членам команды о реакции семьи на происходящее. Слухи о встрече уже дошли до коллег, и за нашим столом появилось новое лицо. Это была медсестра из банка органов — женщина средних лет, на шее у которой болтались очки на цепочке. Понимая, к чему клонится дело, наш административный персонал решил связаться с ней заранее. Работы ей хватало с избытком: она носилась между больницами от одного пациента с мертвым мозгом к другому. «У нас настоящая героиновая эпидемия», — сказала она нам о молодых мужчинах, которые тянутся к этому наркотику, как мотыльки на свет лампы. Вечно ускользающий от возмездия дракон заманивал в свою ядовитую пещеру сотни и сотни людей, превращая их в полые, побитые жизнью манекены.

Нам еще только предстоял откровенный разговор с семьей о донорстве органов. Пока для этого было слишком рано, учитывая, что мы еще ждали проведения некоторых подтверждающих тестов и интерпретации их результатов. Но женщина из банка органов была здесь для того, чтобы поговорить не с семьей, а с нами.

Донорство органов всегда было очень деликатной темой. Десятки тысяч людей по всему миру обязаны своей жизнью почкам, легким или сердцам, с которыми они не родились. При многих заболеваниях трансплантат является единственным «лекарством», которое могут предложить врачи, но донорские органы остаются, пожалуй, наиболее дефицитным ресурсом на свете. Несмотря на то что знания людей об этой сфере растут, число трансплантаций в целом остается фактически неизменными, по крайней мере на протяжении последних нескольких десятилетий.

Даже само решение начать обсуждение донорства органов сопряжено со многими трудностями. Лечащие врачи опасаются, что это будет воспринято как нежелание полностью посвятить себя лечению конкретного пациента и возможный конфликт интересов. В последнюю очередь я хотел бы натолкнуть своих пациентов или их семьи на мысль, что у меня есть какой-то низменный мотив завладеть жизненно важными органами, отказав больному в спасительном лечении.

Кроме того, врачи не всегда в полной мере осведомлены о критериях констатации смерти мозга. Исследование, проведенное в 1989 году, показало, что лишь около трети врачей и прочих практиков, которые должны владеть этой информацией, действительно обладали ею [231] Youngner SJ, Landefeld CS, Coulton CJ, Juknialis BW, Leary M. «Brain death» and organ retrieval. A cross-sectional survey of knowledge and concepts among health professionals. JAMA . 1989; 261 (15): 2205-10. . Несмотря на всю свою славу, смерть мозга довольно редко встречается за пределами нейрохирургических или неврологических отделений интенсивной терапии, куда поступает большинство пациентов с черепно-мозговыми травмами. Даже среди пациентов с такими травмами, являющимися наиболее распространенной причиной смерти мозга, у все меньшего числа больных мозг в итоге полностью прекращает деятельность. Только в самое последнее время мы наблюдаем всплеск случаев смерти мозга, обусловленный эпидемией зависимости от болеутоляющих опиатов [232] Kramer AH, Zygun DA, Doig CJ, Zuege DJ. Incidence of neurologic death among patients with brain injury: a cohort study in a Canadian health region. CMAJ . 2013; 185 (18): E838-45. . Наконец, в разных больницах приняты не совсем идентичные процедуры установления смерти мозга и немного разные перечни входящих в нее тестов [233] Smith M. Brain death: time for an international consensus. Br J Anaesth . 2012; 108 (suppl 1): i6-9. . Медсестра из банка органов четко сказала нам, что не хочет, чтобы кто-либо из нашей команды начинал это обсуждение с родственниками до того, как с ними поговорит она сама или работник социальной службы.

Тем не менее всем казалось, что в случае нашего пациента это произойдет еще нескоро. Прежде чем мы могли приступить к каким-либо обследованиям, необходимо было дождаться, чтобы опиаты полностью исчезли из мочи пациента. Когда спустя несколько дней это произошло, мы сняли его электроэнцефалограмму, которая представляла собой абсолютно ровные линии, что совпадало со сделанным после клинического обследования выводом о вероятной смерти мозга. При выполнении апноэ-теста пациент так и не начал дышать без помощи аппарата искусственной вентиляции легких. Согласно большинству стандартов, мозг пациента был мертв, однако принятый в нашей больнице порядок требовал проведения еще одного исследования: необходимо было сделать компьютерную томограмму сосудов мозга и установить, поступает ли к нему кровь. Тем не менее, хотя КТ может зафиксировать кровоснабжение мозга, она ничего не сообщает нам о сохранности функций этого органа.

Пока все это происходило, близкие нашего пациента практически жили в больнице, обосновавшись в семейной комнате. Идя в кафетерий во время своих длинных ночных смен, я видел их там в пижамах. Я уговаривал их отдохнуть, не забывать посреди всех этих испытаний заботиться о самих себе, но они не двигались с места. Безусловно, они отчасти надеялись на чудо, на то, что он каким-то образом придет в себя и скажет: «Привет!», что все произошедшее окажется страшным сном, но, думаю, в первую очередь они хотели быть рядом с ним, когда настанет неизбежный конец.

Несмотря на то что его мозг получил огромные повреждения, остальные органы моего пациента были в относительном порядке. Его сердце билось, почки фильтровали, печень синтезировала. Посреди всей этой трагедии тот факт, что он мог бы сделать бесценный подарок нескольким другим людям, придавал мне некоторую надежду. Однако время поджимало: его сердечный ритм был нестабилен, артериальное давление скакало, температура колебалась между жаром и ознобом. Мы отчаянно пытались приблизиться к какой-либо определенности.

Но только теперь начали осознавать, что, наоборот, увязли в неопределенности и что КТ лишь усугубила ситуацию. Ее результаты показали, что в артериях не было кровотока, но в венах наблюдалось некоторое движение. Что это означало? Отражал ли венозный кровоток нечто важное? Сама по себе работа аппарата искусственной вентиляции легких могла вызывать в груди изменения давления, достаточно большие, чтобы объяснить некоторое движение крови в венах. Кроме того, приток крови к мертвой ткани вроде ничего не должен менять. Сначала рентгенологи были не уверены в своем заключении, но в итоге заявили, что результаты КТ свидетельствуют о смерти мозга. Однако руководительницу нашей команды ординаторов отделения интенсивной терапии это не убедило. Испытывая озабоченность после недавних неоднозначных ситуаций, осознавая накал общественной полемики, как раз наводнившей телеэкраны и, возможно, учтя изначальную неуверенность рентгенологов, она приняла решение, что пациент не удовлетворяет в полной мере критериям смерти мозга, несмотря на указывающие на нее результаты всех анализов и клинического обследования.