Хайдер Варрайч - Современная смерть. Как медицина изменила уход из жизни

Хотя именно Австралия стала первой страной, где юридически (пусть и на краткое время) были разрешены самоубийства при содействии врача, для большинства из нас Меккой современной эвтаназии являются Нидерланды. Несмотря на то что эвтаназия в этой стране была легализована лишь в 2002 году, а до этого за таким поступком могло последовать лишение свободы на срок до 12 лет, она открыто практиковалась там по крайней мере с 1970-х годов. Медицинское общество Нидерландов даже разработало рекомендации по проведению эвтаназии и самоубийств при содействии врача. Данные, собранные в Нидерландах за десятилетия подобной практики, позволяют нам понять, как выглядит общество, где она стала привычной. Доводы в поддержку своей позиции тут могут найти и сторонники, и противники легализации эвтаназии.

Прежде чем мы рассмотрим эвтаназию в Нидерландах, важно подчеркнуть некоторые особенности, характерные для этой страны и ее системы здравоохранения. Начиная с эпохи Возрождения Нидерланды были оплотом либерализма. Философы вроде Декарта, опасаясь преследования на родине, бежали в Нидерланды, где у них была возможность свободно выражать свои взгляды. Несмотря на то что голландцы сильно пострадали от нацистской оккупации, они оправились от ее последствий и, вместо того чтобы отказаться от своих прежних взглядов, начали практиковать их с еще большим рвением. Одной из отличительных черт этой страны стало продвижение права пациентов на самоубийство.

Трюс Постма и ее муж Андрис познакомились еще студентами-медиками, а в 1950-е годы открыли семейную практику в крошечной деревне Нордволде [556] Sheldon T. Obituary: Andries Postma. Br Med J . 2007; 334: 320. . Они предано служили местному сообществу, и ничто в их судьбе не предвещало, что они станут лидерами общенационального движения за эвтаназию. Однако, как можно догадаться из этого вступления, трагические обстоятельства их жизни стали поворотным пунктом, после которого Нидерланды вплотную занялись вопросом добровольной смерти. В 1971 году мать Трюс страшно мучилась. После кровоизлияния в мозг она потеряла слух, членораздельную речь и даже способность контролировать движения своего тела. Ее приходилось пристегивать к креслу, чтобы она не упала на пол. Раз за разом она просила Трюс оборвать ее жизнь, и в конце концов та уступила и ввела 20 миллиграммов морфина в вену матери. Больная перестала реагировать на внешние стимулы; ее дыхание замедлялось и в конце концов остановилось. Она умерла. Трюс поставила в известность сотрудников дома престарелых, а те обо всем сообщили властям, которые передали дело в суд. Суд в городе Леуварден признал Трюс виновной в убийстве своей матери по ее просьбе, но приговорил лишь к символической неделе тюремного заключения. В том же решении суд сформулировал критерии допустимости эвтаназии: больной должен страдать от неизлечимой болезни в терминальной стадии и обратиться к врачу с соответствующей формальной просьбой.

Дело Постма, а также несколько других громких судебных разбирательств, наряду с широкой общественной поддержкой эвтаназии, позволили врачам действовать в соответствии с собственными представлениями. Поскольку они не были обязаны сообщать о содействии смерти пациента, никто на самом деле не знал, насколько распространенной была такая практика, пока правительственная комиссия под руководством Яна Реммелинка не опубликовала в 1991 году свой доклад. Комиссия провела среди голландских врачей анонимный опрос и обнаружила, что в 1990 году из 130 000 смертей, которые были зафиксированы в Нидерландах, 2300 пациентов (1,8 %) умерли в результате эвтаназии, в то время как еще 400 (0,3 %) совершили самоубийство при содействии врача [557] Van Der Maas PJ, Van Delden JJ, Pijnenborg L, Looman CW. Euthanasia and other medical decisions concerning the end of life. Lancet . 1991; 338 (8768): 669-74. . Хотя само по себе число таких пациентов было достаточно небольшим, критики эвтаназии обратили внимание на то, что в случае еще 1000 больных врач прекратил их жизнь без их согласия, поскольку к тому моменту они были уже недееспособны. Эта цифра позволила противникам эвтаназии утверждать, что голландцы в самом деле вступили на очень скользкую дорожку. Один из главных аргументов против эвтаназии всегда заключался в том, что она приведет к принудительной казни пожилых пациентов и инвалидов [558] Green K. Physician-assisted suicide and euthanasia: safeguarding against the «slippery slope» — The Netherlands versus the United States. Indiana Int Comp Law Rev . 2003; 13 (2): 639-81. . Согласно такой логике, как только общество делает первый шаг в этом направлении, врачам становится психологически все проще самостоятельно распоряжаться жизнью пациента. Один израильский врач цитирует в этой связи своего голландского коллегу: «В первый раз это было трудно» [559] Glick S. Euthanasia in The Netherlands. J Med Ethics . 1999; 25 (1): 60. .

Когда углубляешься в этот вопрос, начинает формироваться более детальная картина: большинство из таких пациентов ранее проявляли интерес к эвтаназии, а ожидаемая продолжительность их жизни и без того была очень небольшой. Второе исследование, проведенное в 1995 году, свидетельствовало, что число пациентов, выбирающих эвтаназию, перестало расти; также наблюдалось небольшое снижение числа тех больных, жизнь которых прекращалась врачом без их прямого согласия [560] van der Maas PJ, van der Wal G, Haverkate I, de Graaff CL, Kester JG, Onwuteaka-Philipsen BD, et al. Euthanasia, physician-assisted suicide, and other medical practices involving the end of life in the Netherlands, 1990–1995. N Engl J Med . 1996; 335 (22): 1699-705. . Данные за 2001 год показали дальнейшую стабилизацию числа эвтаназий: из года в год врачам поступало около 9700 запросов на эту процедуру, примерно 5000 из которых удовлетворялись [561] Onwuteaka-Philipsen BD, van der Heide A, Koper D, Keij-Deerenberg I, Rietjens JA, Rurup ML, et al. Euthanasia and other end-of-life decisions in the Netherlands in 1990, 1995, and 2001. Lancet . 2003; 362 (9381): 395-99. . В тот же период непрерывно росло качество паллиативной помощи, в результате чего в стране наблюдалось стабильное снижение числа пациентов, обращающихся за эвтаназией по причине нестерпимой боли. Таким образом, сторонники эвтаназии тоже используют эти данные — на этот раз в качестве доказательства того, что легализация эвтаназии позволяет пациентам сохранять автономию воли даже в самых жутких обстоятельствах и не запускает процесс массовых казней старых и больных.

Хотя такие страны, как Бельгия [562] Bilsen J, Cohen J, Chambaere K, Pousset G, Onwuteaka-Philipsen BD, Mortier F, et al. Medical end-of-life practices under the euthanasia law in Belgium. N Engl J Med . 2009; 361 (11): 1119-21. и Люксембург [563] Watson R. Luxembourg is to allow euthanasia from 1 April. BMJ . 2009; 338: b1248. , тоже легализовали эвтаназию, а некоторые другие — в том числе Германия, Швейцария и Япония — сняли запрет на самоубийство при содействии врача, в США мы видим совершенно иную картину [564] Steck N, Egger M, Maessen M, Reisch T, Zwahlen M. Euthanasia and assisted suicide in selected European countries and US states: systematic literature review. Med Care . 2013; 51 (10): 938-44. . Американцы — гораздо более консервативная нация. Однако существует и еще одно огромное отличие, которое делает любые сравнения отчасти бессмысленными: во всех перечисленных выше странах имеется всеобщее бесплатное здравоохранение. Например, в Нидерландах, где стоимость медицинских услуг оценивается экспертами как «нормальная» или «высокая», пациентам ничего не приходится оплачивать из своего кармана. Конечно, этот фактор очень важен при обсуждении подобных вопросов.