Хайдер Варрайч - Современная смерть. Как медицина изменила уход из жизни

Многие из врачей, которые проходили обучение или работали во время эпидемии СПИДа, говорят о том, что этот опыт сформировал их не только как медиков, но и как людей [586] Glass RM. AIDS and suicide. JAMA . 1988; 259 (9): 1369-70. . Врач и поэт Рафаэль Кампо в начале 1990-х был ординатором в больнице Калифорнийского университета в Сан-Франциско. Он работал в самом центре эпидемии. «ВИЧ заставил меня усвоить, насколько ограничены наши возможности», — сказал он мне однажды, вспоминая те дни.

Один из определяющих случаев его ординатуры произошел, разумеется, во время ночной смены. Пациенткой была артистка-трансвестит, которая страдала от невыносимой боли и «утопала в собственных выделениях». Она испытывала невероятные мучения из-за саркомы Капоши (онкологического заболевания кожи), но сильнее всего Рафаэля потрясло то, что у нее было затруднено дыхание. «Когда пациент не может дышать — это кажется самое ужасное, что мне довелось видеть», — вспоминает он. Перед лицом такой боли любой может усомниться в своих принципах:

Мы все клянемся не навредить, но не навредить — не значит молча сидеть рядом с тем, кто страдает… Позволить человеку страдать, не облегчая его положения, — это можно считать формой причинения вреда.

Наблюдая за ее страданиями, Рафаэль «почувствовал с ней глубокую связь». Если не считать эвтаназии, он был готов на все, чтобы ей помочь — осознавая одновременно, что такая помощь может повлечь за собою многое. Момент, когда для облегчения боли он ввел ей оказавшуюся смертельной дозу морфина, он описал в стихотворении «Ее последнее выступление», которое кончается строчкой «Ушла со сцены без аплодисментов» [587] Campo R. The Final Show: What the Body Told . Duke University Press; 1996. .

Если вам кажется, что этот пример терминальной седации имеет зловещее сходство с эвтаназией, то вы не одиноки. Терминальная седация — введение препаратов вроде бензодиазепинов или опиатов, в результате которого пациент пребывает в бессознательном состоянии до самой смерти, что избавляет его от неослабевающей боли или отчаяния, — распространенная практика, которая имеет одно большое отличие от эвтаназии: она законна.

Несмотря на прогресс в области разработки препаратов, которые помогают смягчать симптомы, связанные с современной смертью, — боль, затрудненное дыхание, делирий, тошноту, рвоту, тревожность и отчаяние, во многих случаях они сохраняются [588] Hermann C, Looney S. The effectiveness of symptom management in hospice patients during the last seven days of life. J Hosp Palliat Nurs . 2001; 3 (3); Georges JJ, Onwuteaka-Philipsen BD, van der Heide A, van der Wal G, van der Maas PJ. Symptoms, treatment and «dying peacefully» in terminally ill cancer patients: a prospective study. Support Care Cancer . 2005; 13 (3): 160-68. . В дополнение к физиологическим симптомам многие пациенты испытывают и серьезные экзистенциальные страдания в преддверии неизбежной смерти. Чаще всего это ощущение бессмысленности, восприятие себя бременем для окружающих, а также страх смерти [589] Morita T, Inoue S, Chihara S. Sedation for symptom control in Japan: the importance of intermittent use and communication with family members. J Pain Symptom Manage . 1996; 12 (1): 32–38. . С теми или иными различиями, умирающим пациентам обеспечивают терминальную седацию по их просьбе или по просьбе их представителя.

Основным этическим принципом, лежащим в основе терминальной седации, является доктрина двойного эффекта. Она берет свое начало в христианской традиции Средних веков и заключается в том, что если действие выполняется с благим намерением, то даже неблагоприятный исход является допустимым, если намерение действительно было добрым [590] Mangan JT. An historical analysis of the principle of double effect. Theol Studies . 1949; 10: 41–61; Quill TE, Dresser R, Brock DW. The rule of double effect — a critique of its role in end-of-life decision making N Engl J Med . 1997; 337 (24): 1768-71. . Отсюда следует, что, когда врач назначает морфин в качестве болеутоляющего средства, любой побочный эффект вроде замедленного дыхания является допустимым, при условии, что морфин пациенту дают именно с целью устранить симптом.

Терминальная седация получила одобрение судебной системы в прецедентных процессах 1997 года по делам «Вашингтон против Глюксберга» и «Вакко против Куилла» [591] Vacco, Attorney General of New York, et al. v. Quill et al . 521 US 793. 1997; Washington, et al., Petitioners v. Harold Glucksberg, et al . 521 US 702. 1997. . Отвергнув самоубийство при содействии врача, Верховный суд США одновременно признал существование большого числа пациентов, которые в ожидании смерти страдали от неустранимых симптомов. Американская медицинская ассоциация, выступавшая против законности самоубийства при содействии врача, представила экспертное заключение, где говорилось:

Боль большинства неизлечимо больных пациентов может контролироваться в процессе ухода из жизни без глубокой седации и анестезии… Однако очень немногим пациентам в последние дни или недели их жизни может потребоваться седация, которая вводит их в состояние, подобное сну, не давая испытывать сильнейшие боли [592] Brief of the American Medical Association, et al., as amici curiae in support of petitioners, at 6, Washington v. Glucksberg, 117 S. Ct. 2258 (No. 96-110). 1997. .

Это позволило суду предложить пациентам на терминальной стадии, которые просят содействия врача для совершения самоубийства, альтернативу с очень похожими характеристиками.

Хотя сторонники этого метода и пытались переименовать процесс введения в глубокий сон перед смертью в «паллиативную седацию», чтобы избежать зловещего слова «терминальная», основная критика этого термина исходила не столько от врачей в целом, сколько от тех представителей этой профессии, которые предположительно являются экспертами во всем, что касается смерти, — от специалистов по паллиативной помощи. Сьюзен Блок, такой специалист из Института раковых исследований имени Чарльза Дейны и Сидни Фарбера, выступила соавтором статьи, в которой внутривенное введение морфина в конце жизни названо «медленной эвтаназией» [593] Billings JA, Block SD. Slow euthanasia. J Palliat Care . 1996; 12 (4): 21–30. . Однако она и ее соавтор, Эндрю Биллингс, не используют эту аналогию как аргумент против подобной практики; по их мнению, отказ от эвфемизма «терминальная седация» приведет к тому, что широкая публика и врачи станут более восприимчивыми к идеям эвтаназии и самоубийства при содействии врача в тех случаях, когда это необходимо.

Важную роль в дебатах сыграл также Тимоти Куилл. Этот специалист по паллиативной помощи из Рочестера (штат Нью-Йорк) впервые привлек к себе внимание всей страны весьма запоминающимся образом. В статье, опубликованной в 1991 году в The New England Journal of Medicine , он «признался», что прописал смертельную дозу барбитуратов своей пациентке по имени Дайан [594] Quill, TE. Death and dignity. A case of individualized decision making N Engl J Med . 1991; 324 (10): 691-94. . Когда у нее была диагностирована лейкемия, Дайан отказалась от химиотерапии. Несмотря на то что ей предложили услуги хосписа, она хотела иметь возможность полностью контролировать свой уход из жизни. «Она видела людей, которые выживали в так называемом относительном комфорте, и совсем не хотела для себя этого», — писал Куилл. — «Когда ее время пришло, она захотела покончить с жизнью наиболее безболезненным способом». Дайан попросила Куилла помочь ей совершить самоубийство. Он выписал ей лекарство якобы для лечения бессонницы. Спустя несколько месяцев поутру она приняла таблетки, лежа на диване под своей любимой шалью. Реакция на статью была невероятной. «Огромная поддержка со стороны семей, которые столкнулись с подобными проблемами, не шла ни в какое сравнение с отдельными возражениями», — рассказал он мне.