Хайдер Варрайч - Современная смерть. Как медицина изменила уход из жизни

Куилл видит недостатки в принципе двойного эффекта, который позволяет врачам иногда давать все большие дозы болеутоляющих и седативных препаратов в конце жизни пациентов. По мнению Куилла, человеческие мотивы сложны, и нам как обществу «стоит рассмотреть за идеализированными, облагороженными намерениями, сформулированными специалистами по медицинской этике, настоящий опыт врачей и пациентов» [595] Quill TE. The ambiguity of clinical intentions. N Engl J Med . 1993; 329 (14): 1039-40. . Это утверждение кажется мне справедливым. Даже будучи интерном клиники или отделения интенсивной терапии, я, бывало, увеличивал пациенту дозу седативных препаратов, пока он не впадал в состояние, близкое к коме, если целью ухода за этим больным было обеспечение ему комфорта любой ценой. Каждый раз, когда я просил медсестру увеличить дозу, я знал, что это подтолкнет пациента чуть ближе к смерти, и, возможно, в некоторых случаях моим бессознательным намерением было приблизить этот финал.

По мнению одного из комментаторов, Верховный суд США, отвергнув самоубийство при содействии врача и одобрив терминальную седацию, поддержал практику, намного более близкую к эвтаназии. В первом случае врач не участвует напрямую во введении смертельного препарата, а следовательно, пациент действует абсолютно самостоятельно. С другой стороны, пациенты, которые получают терминальную седацию, обычно находятся в куда более тяжелом состоянии и часто не имеют возможности ни принять решение самостоятельно, ни назначить представителя, который примет решение за них. Поскольку контроль за процессом терминальной седации находится в руках медицинского работника, а не пациента, во многих отношениях эта практика действительно весьма близка к эвтаназии [596] Orentlicher D. The Supreme Court and terminal sedation: rejecting assisted suicide, embracing euthanasia. Hastings Constit Law Q . 1997; 24 (4): 947-68. .

Еще более спорным является применение терминальной седации в случае пациентов, которые выбирают ее не с целью избавления от физиологических недугов, но для того, чтобы заглушить психологические страдания, связанные с неизбежностью смерти [597] Bruce A, Boston P. Relieving existential suffering through palliative sedation: discussion of an uneasy practice. J Adv Nurs . 2011; 67 (12): 2732-40. . Исследования показали, что среди обращающихся с просьбой о терминальной седации или эвтаназии растет доля тех, чья проблема заключается не в физиологических симптомах. Подобная тенденция, вероятно, свидетельствует, что мы лучше справляемся с такими симптомами в конце жизни. Тем не менее введение опиатов или любых других лекарственных средств для устранения психологических факторов вроде страха смерти, а не физиологических симптомов не является общепринятой практикой. Более того, Американская медицинская ассоциация полагает, что «паллиативная седация не должна применяться для облегчения страданий, причиняемых социальной изоляцией и одиночеством» [598] AMA. Opinion 2.201 — Sedation to Unconsciousness in End-of-Life Care. 2008. .

Тем не менее исследования показали, что предоставление седативных препаратов или опиатов не сокращает продолжительность жизни неизлечимо больных пациентов [599] Sykes N, Thorns A. Sedative use in the last week of life and the implications for end-of-life decision making. Arch Intern Med . 2003; 163 (3): 341-4; Thorns A, Sykes N. Opioid use in last week of life and implications for end-of-life decision making. Lancet . 2000; 356 (9227): 398-99. . Больные, получающие такие средства, обычно и так находятся в тяжелейшем из всех возможных состояний: их основное заболевание чаще всего зашло настолько далеко, что оно определяет их будущее независимо от любых других обстоятельств [600] Claessens P, Menten J, Schotsmans P, Broeckaert B. Palliative sedation: a review of the research literature. J Pain Symptom Manage . 2008; 36 (3): 310-33. . Кроме того, принятие доктрины двойного эффекта — это один из наиболее значимых факторов, обеспечивающих врачам душевное спокойствие, без которого нельзя вести беспощадный бой со страданиями, не переживая по поводу непреднамеренных или преднамеренных последствий. Несмотря на то что это может обернуться «ребрендингом» эвтаназии, использование эвфемизмов также служит важной цели. В одной из статей два врача-соавтора пишут, что двойной эффект помог им научиться лучше обеспечивать комфорт своих пациентов, и называют эту доктрину «большим подспорьем для тех из нас, кто ежедневно заботится о тяжело больных и умирающих пациентах» [601] Patterson JR, Hodges MO. The rule of double effect. N Engl J Med . 1998; 338 (19): 1389; author reply 90. . Двойной эффект придает хоть немного мягкости тому, что иначе может быть воспринято как хладнокровное убийство из сострадания. Одна медсестра говорит: «Если вы испытываете боль, мы дадим вам что-то для ее снятия. В 99 % случаев это так. Однако, когда вам попадается этот один пациент, вы осознаете, что не все и не всегда можно исправить» [602] Lo B, Rubenfeld G. Palliative sedation in dying patients: «we turn to it when everything else hasn’t worked.» JAMA . 2005; 294 (14): 1810-16. .

Весь спор об эвтаназии, самоубийстве при содействии врача и терминальной седации относится лишь к этому 1 %, представителям которого предстоит ужасная смерть. Врачи все чаще неплохо справляются с процессом умирания — во многом благодаря тому огромному вниманию, которое из-за дискуссии об эвтаназии оказалось приковано к помощи пациентам в конце их жизни.

Однако большинство пациентов умирают не от дополнительного вмешательства вроде введения обезболивающих или седативных препаратов, но по причине прекращения мер, поддерживающих жизненные функции. Иногда это что-то настолько технологически продвинутое, как искусственная вентиляция легких или сильнодействующие лекарства, а иногда это такие простые вещи, как еда и вода. В то время как активная эвтаназия, даже в тех регионах, где она разрешена законом, является причиной все меньшей доли смертей, в наши дни редко увидишь смерть пациента, не сопряженную с прекращением искусственного поддержания жизненных функций.

Новые технологии, выходящие далеко за пределы нашего воображения, не только подарили надежду многим пациентам, иначе сдавшимся бы перед лицом болезни, но и поставили перед нами этические вопросы, которыми в прошлом никто не задавался. Хотя случай Карен Энн Куинлан стал первым прецедентом отмены лечения решением опекуна от имени пациента, если тот прежде высказывал подобное желание, своего апогея ситуация достигла не в зале суда, а в палате отделения интенсивной терапии, где в апреле 1989 года к постели младенца, подключенного к аппарату искусственной вентиляции легких, прорвался отец с заряженным револьвером.

За восемь месяцев до того, как Руди Линарес выхватил свой револьвер «Магнум» в детском отделении интенсивной терапии, обычный день обернулся для него настоящим кошмаром. Пятнадцатимесячный Сэм случайно проглотил на детском празднике сдутый воздушный шарик и начал задыхаться. Руди изо всех сил старался помочь сыну. Когда состояние ребенка начало резко ухудшаться, он схватил Сэма на руки и побежал к ближайшей пожарной части с криками: «Помогите! Помогите мне! Мой ребенок умирает!» [603] Johnson D. Questions of law live on after father helps son die. New York Times . May 7, 1989. Хотя Сэма в итоге удалось вернуть к жизни, работа его мозга так и не восстановилась, и ребенок погрузился в устойчивое вегетативное состояние.