Хайдер Варрайч - Современная смерть. Как медицина изменила уход из жизни

В такой момент врачи могут оказать помощь самого разного толка. Опиаты от боли, бензодиазепины от тревожности, противорвотные средства от тошноты: все это может быть легко предоставлено врачом или медсестрой, специализирующимися на оказании ухода в конце жизни. Эти препараты, однако, далеки от совершенства. Опиаты вызывают у человека сонливость, замутненность сознания и потерю ориентации; хотя они обычно обеспечивают снятие боли, слишком часто расплатой является снижение активности пациента. Опиаты также вызывают привыкание: как только организм чувствует такое вещество, он реагирует на это увеличением числа соответствующих нейронных рецепторов, так что в следующий раз для достижения схожего эффекта потребуется более высокая доза.

Приближению конца обычно сопутствует резкое повышение интенсивности медицинских процедур. Треть пожилых американцев подвергаются хирургическому вмешательству в последний год жизни, а пятая часть проходит через операцию в последний месяц [615] Kwok AC, Semel ME, Lipsitz SR, Bader AM, Barnato AE, Gawande AA, et al. The intensity and variation of surgical care at the end of life: a retrospective cohort study. Lancet . 2011; 378 (9800): 1408-13. . Поскольку такие процедуры проводятся незадолго до смерти, нам неизвестно, приносят ли они какую-то ощутимую пользу. К каждому пятому пациенту в течение последнего полугода его жизни также применяются меры искусственного жизнеобеспечения, включая интубацию, сердечно-легочную реанимацию и искусственное питание [616] Tschirhart EC, Du Q, Kelley AS. Factors influencing the use of intensive procedures at the end of life. J Am Geriatr Soc . 2014; 62 (11): 2088-94. . Частота и интенсивность осмотров, вмешательств и назначений нарастает и нарастает, и, как раз когда начинает казаться, что этот шторм никогда не утихнет, приходит осознание, что грядущему цунами уже нечего более разрушать. Большинство таких пациентов или их близких решают прекратить меры искусственного жизнеобеспечения, смиряясь наконец с финалом, в отсрочку которого они так долго вкладывали столько сил.

Если в прежние времена люди встречали свой конец лежа в своей кровати после короткой, но быстро прогрессирующей болезни, современная смерть фактически выглядит так: человек заболевает; ему становится лучше, но не до такой степени, как раньше; он копит диагнозы и операции, пока не делается ясно (обычно с опозданием), что дальнейшие усилия не обязательно принесут какую-либо пользу. Эта траектория подходит подавляющему большинству людей, но избранное меньшинство не желает идти по такому проторенному пути. В некоторых штатах для этого меньшинства были проложены другие пути и созданы особые правила. Там, как выясняется, для этих немногих все по большей части не то чтобы оканчивается хорошо, но оканчивается так, как они того и хотели.

Почему на протяжении всей истории именно врачи являются самыми ярыми противниками содействия в самоубийстве? Подобно тому как солдаты обучены воевать, моряки — ходить по морям, а политики — плести интриги, врачи обучены лечить. Будь то попытки устранить симптом, вернуть в норму баланс электролитов, вырезать некое новообразование или вернуть проходимость кровеносному сосуду, за многие годы напряженных дней и ночей, тщательной подготовки и изматывающих наставлений врачи обучаются что-то делать . Пациентам и их семьям тяжело смириться с неизбежностью, и точно так же врачи не всегда готовы перестать делать больше.

Для многих врачей включение в круг их методик содействия при совершении самоубийства чревато тем, что пациенты составят себе неправильное о них представление. Врачи полагают, что доверие является фундаментом отношений между ними и пациентами, а предоставление врачам полномочия убивать может сильно повлиять на те чувства, которые больной испытывает при виде врача, приближающегося к его постели посреди ночи.

Правда состоит в том, что и обычные люди, и медицинское сообщество в значительной мере уже приняли практики, очень близкие, если не аналогичные эвтаназии. Терминальная седация, терминальное обезвоживание, даже разные типы прекращения медицинского ухода и непредоставления искусственного жизнеобеспечения — хотя для врачей грань между всеми этими практиками и эвтаназией самоочевидна, для неопытного глаза она в лучшем случае размыта [617] Battin MP. Terminal sedation: pulling the sheet over our eyes. Hastings Cent Rep . 2008; 38 (5): 27–30. . Во всяком случае, из-за неясности в этих вопросах контроль над тем, как умирает пациент, перешел от него самого к представителям и врачам, которые, как известно, очень плохо умеют угадывать предпочтения пациентов.

Во время моего обучения мне твердили, что этика нашей профессии сформировалась в результате возведения пациента на пьедестал. Однако по мере того, как я изучал этот вопрос — писал книгу, общался с пациентами, врачами, медсестрами, сиделками и учеными, размышлял о том, что прежде казалось обыденным и неоспоримым, — мне стало ясно, что наши стандарты ухода за больным в конце его жизни сложились в силу целесообразности. Ход дискуссии определяла эволюция медицинских технологий и методов, тогда как пациенты и даже врачи лишь старались не отставать.

Центральным, но все же не проясненным пока аспектом проблемы является определение вреда. Основной аргумент противников самоубийства при содействии врача сводится к вечной максиме «Не навреди». Однако что есть вред? Вредит ли пациенту лечение, которого он не желает? Вредят ли лишние, не приносящие пользы операции? Является ли вредом, когда человек умирает вдали от того места, где он бы хотел уйти из жизни? И, пожалуй, наиболее важный вопрос: если человек умер не так, как он хотел, разве это не вред?

Когда древние греки придумали слово «эвтаназия», они попытались найти решение задачи, которая все еще стоит перед нами: что является хорошей смертью? Пожалуй, задачи важнее и сложнее нет в мире: каким образом самая ощутимая за всю нашу жизнь потеря может быть хорошей? Поскольку пациентам противостоит то, что кажется эффективной машиной, в борьбе с целью не предотвратить свою смерть, но придать ей разумную форму, они находятся в заведомо невыгодном положении. На первой полосе газеты The New York Times была недавно опубликована статья о Джозефе Лэндри, которая описывала неспособность нашей системы здравоохранения выполнить его единственное желание — умереть дома так, как ему этого хотелось. Статья, в которой говорилось о попытках его дочери ему помочь, была озаглавлена «Последнее желание отца и горе дочери» [618] Bernstein N. A father’s last wish, and a daughter’s anguish. New York Times . September 25, 2014. . Среди самых животрепещущих вопросов нашего времени есть и такие: каковы желания пациентов относительно завершения их жизни и, что важно, как мы можем им помочь эти желания удовлетворить. Несмотря на все наши успехи, полноценные ответы на эти вопросы пока не найдены.