Хайдер Варрайч - Современная смерть. Как медицина изменила уход из жизни

Когда самоубийство при содействии врача наконец стало в Орегоне законным, многие полагали, что этот штат превратится в настоящее последнее пристанище для пациентов, стекающихся туда со всей страны в попытке взять под контроль окончание своей жизни. Другое опасение, возможно более оправданное, заключалось в том, что основными жертвами этой инициативы станут пациенты, находящиеся в неблагоприятном экономическом положении — представители национальных меньшинств и больные без страховки, которые не могут себе позволить полноценное лечение и будут вынуждены выбирать этот путь. В отличие от Нидерландов, где медицинская страховка есть у всех, в Орегоне на момент принятия закона насчитывалось около полумиллиона не имевших ее жителей.

Обширные данные, собранные за шестнадцать лет с начала действия закона в 1997 году, позволяют по большей части рассеять эти опасения [574] Oregon Public Health Division, Death with Dignity Annual Report — 2013. public.health.oregon.gov/ProviderPartnerResources/EvaluationResearch/DeathwithDignityAct/Documents/year16.pdf . January 28, 2014. . За этот период 1173 пациента обратились с просьбой о назначении смертельной дозы лекарств, а две трети из них (752 человека) воспользовались этим рецептом. Речь идет о считаных случаях на каждые 10 000 смертей. Средний возраст таких больных составляет 71 год, а 77 % из них находились в диапазоне от 55 до 85 лет. Всего шестеро, подобно Бриттани Мейнард, были моложе 35 лет. Подавляющее большинство воспользовавшихся законом пациентов — белые (97,3 %), имели медицинскую страховку (98,3 %), умерли у себя дома (95,3 %), получали паллиативный уход (90,1 %), имели законченное среднее образование (94,1 %) и болели раком (79,8 %). Около половины из них были мужчинами (52,7 %), состояли в браке (46,2 %), имели высшее образование (45,6 %) и умерли в отсутствие врача (44,7 %). Примечательно, что с 1997 года лишь один такой больной умер в больнице. Несмотря на опасения, что уязвимые группы населения будут с большей вероятностью совершать самоубийство при содействии врача [575] Battin MP, van der Heide A, Ganzini L, van der Wal G, Onwuteaka-Philipsen BD. Legal physician-assisted dying in Oregon and the Netherlands: evidence concerning the impact on patients in «vulnerable» groups. J Med Ethics . 2007; 33 (10): 591-97. , за все время эвтаназию в Орегоне совершили лишь 12 человек, не имевших медицинской страховки, и один афроамериканец.

Что побуждает неизлечимо больных орегонцев принимать такое решение? Тремя важнейшими причинами, называемыми пациентами, являются: потеря независимости (91,4 %), отсутствие возможности заниматься тем, что приносит радость (88,9 %), и утрата собственного достоинства (80,9 %). Недостаточное медикаментозное снижение боли упоминалось в качестве причины лишь 23,7 % опрошенных. Довольно неожиданный результат, учитывая, что от 65 % до 85 % пациентов на поздних стадиях рака испытывают сильную боль [576] Levy MH. Pharmacologic treatment of cancer pain. N Engl J Med . 1996; 335 (15): 1124-32. . Это важно, поскольку многие критики самоубийства при содействии врача считают любое такое решение отражением недостатков паллиативной помощи и обезболивания. Тем не менее, как показал голландский опыт [577] Marquet RL, Bartelds A, Visser GJ, Spreeuwenberg P, Peters L. Twenty five years of requests for euthanasia and physician assisted suicide in Dutch general practice: trend analysis. BMJ . 2003; 327 (7408): 201-2. , легализация эвтаназии лишь подчеркнула значение паллиативного ухода, благодаря чему врачи стали лучше осознавать свой долг по отношению к умирающим пациентам.

Высказывалось предположение, что большинство запросов на эвтаназию делается под влиянием депрессии. Но исследования, проведенные в штате Орегон, показывают, что депрессия — это один из наименее значимых факторов, которые побуждают пациентов к принятию такого решения [578] Ganzini L, Goy ER, Dobscha SK. Why Oregon patients request assisted death: family members’ views. J Gen Intern Med . 2008; 23 (2): 154-57. . Иногда дело ограничивается только получением выписанных препаратов. «Как только препараты оказались в моем распоряжении, — писала Бриттани, — я испытала невероятное облегчение» [579] Maynard, My right. . Треть пациентов даже не использует полученные препараты, а остальные делают это спустя иногда довольно значительное время (от 15 от 1009 дней) после подачи запроса на получение смертельной дозы [580] Oregon Public Health Division, Death with Dignity Annual Report . .

Когда штат Орегон впервые разрешил самоубийство при содействии врача, противники этого решения очень часто проводили параллели с нацистскими экспериментами. Теперь мы можем с уверенностью утверждать, что на свете есть мало мест, где умирать лучше, чем в Орегоне, и это касается не только тех, кто решил покончить с собой. Вместо того чтобы стать предостережением против скользкой дорожки к евгенике, Орегон послужил образцом для нескольких других штатов. В 2008 году избиратели штата Вашингтон приняли похожий на орегонский закон, тоже легализовав у себя самоубийство при содействии врача [581] Tucker KL. State of Washington, third state to permit aid in dying. J Palliat Med . 2009; 12 (7): 583-4; discussion 5. . Следующим стал штат Монтана, где в 2009 году Верховный суд постановил, что не существует закона, запрещающего врачам помогать пациентам самостоятельно ускорять свою смерть [582] Rich BA. Baxter v. Montana: what the Montana Supreme Court said about dying, dignity, and palliative options of last resort. Palliat Support Care . 2011; 9 (3): 233-37. . В 2013-м конгресс штата Вермонт принял Закон о праве пациента на выбор и контроль над окончанием жизни [583] McCarthy M. Vermont governor agrees to sign bill on physician assisted suicide. BMJ . 2013; 346: f3210. , который похож на упомянутые выше акты. Совсем недавно, в 2016-м, так же поступила и Калифорния, а за пределами США закон о содействии в смерти был принят в Канаде.

За несколько дней до смерти Бриттани Мейнард многим начало казаться, что она передумала. На видео, опубликованном 29 октября 2014 года, она говорит: «Я так много смеюсь и улыбаюсь со своей семьей и друзьями, что сейчас, кажется, совсем неподходящее время» [584] Angell M. The Brittany Maynard effect: how she is changing the debate on assisted dying. Washington Post . October 31, 2014. . Услышав это, я написал ей электронное письмо, в котором попросил ее описать свое психологическое состояние. Ответа я не получил, а 2 ноября появилась новость, что Бриттани покончила с собой, как и собиралась. «Пока, мир. Делитесь хорошей энергией. Если вам помогли, помогите кому-то еще», — такой последний статус она опубликовала на своей странице в фейсбуке [585] Bever L. Brittany Maynard, as promised, ends her life at 29. Washington Post . November 2, 2014. .

Пять штатов уже узаконили самоубийство при содействии врача, но осталось 45 других, где оно противоправно, и даже в этих пяти оно по-прежнему используется лишь абсолютным меньшинством пациентов. Тем не менее существуют абсолютно законные и гораздо более распространенные практики, которые могут значительно ускорить наступление смерти пациента, причем они чрезвычайно напоминают активную эвтаназию. Я помню немало ночей, когда слышал — и выполнял — просьбы удвоить дозу вводимого через капельницу морфина, пока линия на кардиомониторе не превращалась в прямую.