Евгений Илюхин - Внутривенно [Что происходит с сосудами, по которым движется ваша кровь, как вылечить то, что уже болит, и не допустить проблем в будущем] [litres]

5. Не было тромбозов, планируется прием КОК . Многие слышали, что сам по себе прием КОК является фактором риска развития венозных тромбозов. Если же прием КОК наслаивается на наличие тромбофилии – риск возрастает в разы. При этом ситуация бессимптомного «носительства» сильной тромбофилии возможна. Мы говорили о том, что наличие «лабораторной» тромбофилии еще не означает, что тромбоз в жизни человека произойдет. У кого-то из носителей маркеров тромбофилии он не произойдет никогда. Но можно представить себе ситуацию, что носитель этих маркеров действительно имеет склонность к тромбозам, но пока обходилось, благоприятно складывались обстоятельства. И только прием КОК послужит пусковым механизмом развития тромбоза. Таким образом, определенное обследование при планировании долговременного приема КОК вполне целесообразно, цель – выявить варианты носительства «сильных» тромбофилий. Никакие коагулограммы, Д-димеры и прочее в такое обследование входить не должны.

6. Не было тромбозов, планируется беременность . Выше, в пункте «Оценка рисков в планируемой беременности», было показано, что даже «слабые» тромбофилии могут в совокупности с другими факторами риска изменить рекомендации по профилактике тромбозов. В некоторых рекомендациях целесообразность тестирования на тромбофилию перед планируемой беременностью или приемом КОК увязывают с личным или семейным тромботическим анамнезом. Однако, как уже говорилось, вполне возможно до поры бессимптомное носительство значимых тромбофилий, и проверка перечисленных в начале главы маркеров представляется вполне разумной стратегией профилактики.

Прием оральных контрацептивов при тромбофилии может спровоцировать развитие тромбозов.

В качестве резюме можно сказать, что сейчас практически во всех рекомендациях и руководствах, анализирующих накопленные мировой медициной знания по тромбофилиям, говорится о полезности выборочного обследования на тромбофилии в определенных клинических ситуациях у определенных групп пациентов. Целесообразность выборочного скрининга не вызывает сомнений.

Ремарка в заключение. Многие рекомендации по вопросам защиты от тромбозов, их лечения, тактики обследования и трактовки результатов основаны на довольно слабых и даже противоречивых данных. Таков уровень наших знаний в этих вопросах на сегодняшний день. Поэтому и в реальной жизни взгляды весьма компетентных специалистов на один и тот же клинический случай могут довольно существенно разниться. Как же быть? Я бы советовал в работе с врачом стараться быть партнером и соучастником лечебного процесса. Тогда вы сами сможете принимать действительно информированные и взвешенные решения по своему здоровью, даже когда решения сложны и не идеальны.

Начнем с самой серьезной ситуации – тромбоз глубоких вен. Лечение тромбоза глубоких вен во время беременности в основе своей стандартное: антикоагулянты, компрессия. На Западе начинают понемногу проводить локальный тромболизис (растворение тромбов) при беременности, однако пока такой подход не имеет широкого распространения и признания и не разрешен в нашей стране. Первой особенностью лечения тромбозов при беременности является то, что таблетированные препараты во время беременности не применяются. Варфарин – крайне редко, в особых обстоятельствах, ввиду риска развития осложнений у плода. Прямые оральные антикоагулянты не используют вовсе, так как пока не оценена их безопасность. Основные препараты – низкомолекулярные гепарины. Должны применяться лечебные дозы гепаринов на протяжении всей беременности и 6 недель после родов, но не менее 3 месяцев общей продолжительности. Дозировки подбираются по таблице с учетом веса пациентки на момент наступления беременности. Компрессионная терапия – без особенностей в сравнении с лечением ТГВ вне беременности. Вторая особенность – это ведение родов. Понятно, что выраженная антикоагуляция во время родов или проведения кесарева сечения не очень полезна – вырастают риски серьезных кровотечений. Один из возможных вариантов – программируемые роды, когда на приемлемом сроке беременная госпитализируется, антикоагуляция переводится в режим более управляемой (используют простой гепарин), на короткий период времени антикоагуляция прекращается, проводится стимуляция родов или кесарево сечение (если к нему есть свои показания). Сами по себе тромбоз глубоких вен и проводимая антикоагуляция не являются препятствием к естественным родам. Когда риски кровотечений позади, противотромботическое лечение обязательно должно быть возобновлено. Хочу напомнить, что послеродовый период даже более опасен в плане тромбозов (в том числе повтора тромбоза), чем сама беременность.

Менее опасная, хотя весьма тревожная ситуация, – тромбоз поверхностных вен. Чаще всего о тромбозе поверхностных вен мы говорим в ключе тромбоза варикозных вен. Действительно, варикозные вены – фактор риска развития венозных тромбозов. Устранение этого фактора риска тромбозов – один из мотивов устранения варикоза перед планируемой беременностью. Риски варикотромбофлебита при беременности не очень велики, но такое событие случается, и беременной, у которой случился тромбофлебит, совершенно все равно, попала она в большую статистику или в маленькую. К счастью, в подавляющем большинстве случаев можно эффективно остановить тромботический процесс назначением гепаринов. В исключительно редких случаях при определенной локализации тромба и определенных обстоятельствах приходится хирургическим путем под местной анестезией перевязывать поверхностную вену с тромбами для предотвращения их перехода на глубокую вену. Но такая операция возможна не во всех «точках перехода», а самое главное – она не останавливает тромбообразование в других местах. Основа лечения – это гепарины.

Выше я уже упоминал, что любой эпизод венозного тромбоза в прошлом автоматически относит женщину в категорию высокого риска развития венозных тромбоэмболических осложнений в следующую беременность. Автоматически! Никакие обследования не нужны, нужно как минимум с ранних сроков беременности проводить лекарственную тромбопрофилактику. Причем речь идет не только о перенесенном в прошлом тромбозе глубоких вен или тромбоэмболии легочных артерий. Эпизод тромбоза поверхностных вен тоже может служить основанием для такой профилактики. Все дело в том, что это был за эпизод. Если это был тромбоз в варикозных венах или в вене руки после забора крови или введения каких-то препаратов – вряд ли нужна тромбопрофилактика при беременности. За такими тромбозами стоит явный провоцирующий фактор. Однако проверенных, надежных критериев оценки «веса» отдельных тромботических событий у нас нет, и при низком риске кровотечений кажется разумным склониться к профилактике тромбозов даже тогда, когда перенесенный тромбоз кажется «малозначительным». Стандартные препараты – низкомолекулярные гепарины. Дозировка подбирается по весу на момент наступления беременности. Профилактика должна проводиться всю беременность и минимум 6 недель послеродового периода. Низкомолекулярные гепарины хороши тем, что при отличной эффективности они обладают хорошим профилем безопасности и практически не приводят к серьезным осложнениям. Основное обременение от такой профилактики – необходимость длительное время ежедневно выполнять себе инъекции и довольно высокая стоимость курса.