Евгений Илюхин - Внутривенно [Что происходит с сосудами, по которым движется ваша кровь, как вылечить то, что уже болит, и не допустить проблем в будущем] [litres]

Один из любимейших анализов для «мониторинга» тромбообразования – Д-димер. Дошло до того, что сложно встретить беременную, которой бы в нашей стране не проверяли этот показатель. На страницах социальных сетей ужасы Д-димера все больше искажаются и гипертрофируются. Пишут об опасности Д-димера для беременной и для плода в таких драматических тонах и так эмоционально, что попробуй что-то возрази!

Д-димеры – это кусочки длинных нитей белка фибрина. Фибрин входит в состав тромба, но он образуется в организме не только для строительства тромбов, а по самым разным причинам. Если идет процесс образования фибрина, то параллельно всегда идет процесс его расщепления с образованием Д-димеров.

Идея мониторинга уровня Д-димеров при поверхностном взгляде кажется логичной: активизируется свертывающая система – начинается активное тромбообразование – растет уровень фибрина – растет уровень фрагментов его расщепления. К сожалению, такой упрощенный подход не срабатывает по нескольким причинам.

• Уровень Д-димеров повышается во время беременности в обязательном порядке, и это отражает нормальные, физиологические процессы.

• Степень повышения уровня Д-димеров при беременности не имеет корреляции с тем, нормально она протекает или нет. Повышение уровня Д-димеров не может отражать риск потери беременности и не может приводить к потерям беременности.

• Нет «нормы» уровня Д-димеров при беременности. При нормально протекающей и потом завершающейся беременности уровень Д-димеров может повышаться в десятки раз! Например, в одном исследовании, охватившем более 11 000 беременных, верхняя граница этого показателя после отсечения 5 % крайних значений (чтобы убрать случайные «выбросы») составила 27,8 мг/л. В одной из самых крупных российских лабораторных сетей верхней границей «нормы» для 3-го триместра указано значение 0,6 мг/л (1,23 мкг FEU/мл).

• Уровень Д-димеров очень сильно зависит от лабораторных тестов, которые используются для его оценки.

Существенное повышение уровня Д-димеров может быть физиологическим, при таком повышении развившийся тромботический процесс будет замаскирован. То есть прибавка уровня Д-димеров за счет тромбоза будет незначительной на фоне физиологического роста его уровня. По поводу лабораторных тестов. Оказывается, их для определения уровня Д-димеров довольно много, и они очень сильно различаются по своей точности. Есть исследование, в котором в одной лаборатории одной группе здоровых беременных определяли Д-димеры на 36-й неделе одним тестом, а другой группе – другим. Средние значения в группах различались в пять раз! Да, группы небольшие, и тесты делались не одним и тем же беременным. Но это еще одна хорошая иллюстрация того, что никаких «норм» Д-димеров при беременности не существует. У нас же, к сожалению, этими псевдонормами не только пестрит интернет, они прописаны на вполне официальных бланках лабораторий.

Норм Д-димеров при беременности не существует, однако у нас эти псевдонормы прописаны не только в интернете, но и на официальных бланках лабораторий.

Но самое интересное даже не в этом. Допустим, у нас есть инструмент точной и воспроизводимой оценки уровня Д-димеров. Допустим, игнорируя накопленные медициной знания, мы решим, что мы можем риск тромбоза оценивать по Д-димеру. Возникает соблазн снизить этот риск противотромботическими препаратами, ориентируясь на лабораторный показатель. Как было написано на одном форуме в интернете, при повышении уровня Д-димеров надо срочно идти к гематологу, чтобы тот «сбил» его. Вот, так сказать, идеологическая основа курсового применения гепаринов на основании анализа на Д-димеры. А будет ли меняться уровень Д-димеров в ответ на применение гепаринов? Оказывается, этот вопрос изучен отдельно. И в соответствующем исследовании было ясно показано, что ни профилактические, ни даже лечебные дозы гепаринов не влияют на уровень Д-димеров. Истинные колебания этого уровня и разные значения анализа в разных лабораториях (или на разных тестах) могут создать впечатление, что мы действительно гепаринами его регулируем, но это заблуждение.

Это основные причины, по которым определения уровня Д-димера для оценки риска тромбозов или для контроля эффективности профилактики тромбообразования нет ни в отечественных, ни в зарубежных профессиональных рекомендациях, а существующая практика «мониторинга» Д-димеров и назначения гепаринов курсами идет вразрез с этими рекомендациями.

Прямой конкурент Д-димерам в популярности – это тромбофилия. Страхов вокруг тромбофилии не меньше, и они подпитываются все той же и даже еще большей неопределенностью в лабораторном тестировании, что и в случае с уровнем Д-димеров.

Тромбофилия – склонность к тромбозам. Существует некоторая путаница в терминологии. Тромбофилией можно назвать любую склонность к тромбозам, например вследствие наличия в организме активного онкологического процесса. Тромбофилией можно назвать некоторые наследуемые состояния, например дефицит протеинов С и S, которые определяются функциональными (не генетическими) лабораторными тестами. И можно тромбофилией назвать некоторые состояния, определяемые в генетических тестах.

Итак, что сейчас относят к тромбофилии? Во всех профессиональных рекомендациях последнего десятилетия это следующие лабораторные позиции:

1. Дефицит протеина С.

2. Дефицит протеина S.

3. Дефицит антитромбина.

4. Полиморфизм гена V фактора свертывания G1691A (Лейденская мутация).

5. Полиморфизм гена II фактора свертывания G20210A.

Немного особняком стоит АФС (антифосфолипидный синдром, частью его диагностики являются три лабораторных теста, которые можно обозначить как АФС-антитела). Проблема АФС очень объемна, по нему выполнена масса исследований и про него написано большое количество статей и книг. Его я в этой книге не рассматриваю, в дальнейшем под тромбофилией будут иметься в виду перечисленные выше пять позиций. В медицине постоянно ведется поиск и других маркеров склонности к тромбозам, но на сегодняшний день только указанные показатели доказали в определенных ситуациях ассоциацию с повышенным риском венозных тромбозов, и только их мы называем тромбофилией. Важно отметить, что из перечисленных маркеров только полиморфизмы генов V и II факторов определяются в генетических тестах. На их результат не влияет проводимое лечение или текущий тромбоз, и они не меняются со временем.

По поводу полиморфизмов (мутаций). Факторы свертывания крови – белки. Строение белков кодируется генами. Ген – это определенная последовательность звеньев (нуклеотидов) в цепочке молекулы ДНК (ДНК, с вашего позволения, представлять не буду). Если в цепочке какие-то звенья заменены на другие, это может повлиять на свойства кодируемого белка. А может не повлиять. Да, а цепочек этих в каждой ДНК – две. Замены определенных звеньев цепочек ДНК в популяции встречаются с определенной частотой. Например, у большинства «белых» европейцев в гене V фактора в позиции 1691 обычно стоят нуклеотиды G (гуанин). Если в обеих цепочках – обозначение GG. Примерно у 95 %. Еще у 4,5 % в одной из цепочек G заменяется на A (аденин). Обозначение – GA. А еще у 0,2 % населения в обеих цепочках G заменено на A. Обозначение – AA. Если замена только в одной цепочке (вариант GA) – это гетерозиготный полиморфизм. Если в обеих (вариант AA) – это гомозиготный полиморфизм. Гомозиготные изменения обычно более «сильные», но встречаются намного реже, чем гетерозиготные. В какой-то момент времени было установлено (и потом неоднократно доказано), что у людей с вариантом GA венозные тромбозы встречаются чаще, чем у людей с вариантом GG. А у людей с вариантом AA – еще чаще. Впервые выявили зависимость риска венозных тромбозов от этого полиморфизма при обследовании одной семьи в городе Лейден, отсюда и пошло название «Лейденская мутация», или «мутация Лейден». Потом нашли похожие изменения в других позициях гена V фактора и появились «мутация V фактора Кэмбридж», «мутация V фактора Гонг-Конг». Они очень редкие и практического значения не имеют. Более того, многочисленные варианты изменения гена V фактора, влияющие на его функцию, в значительной мере «перекрываются» не генетическим анализом, а оценкой этой функции в анализе АПС-резистентности.