Евгений Илюхин - Внутривенно [Что происходит с сосудами, по которым движется ваша кровь, как вылечить то, что уже болит, и не допустить проблем в будущем] [litres]

Это один из самых частых вопросов, который задают люди, столкнувшиеся с тромбозом глубоких вен. И на него нет однозначного ответа. Но самое главное: это не очень важно. Попробую пояснить. Редкий и самый благоприятный случай – когда организм сам быстро и бесследно рассасывает тромб. Это так называемый естественный, спонтанный лизис тромба. Если он происходит, то вена освобождается от тромботических масс в первые недели после тромбоза, причем нередко с полным сохранением функции клапанного аппарата. То есть вена, несмотря на перенесенный тромбоз, остается здоровой. Это возможный, но очень редкий сценарий. В большинстве случаев повреждение вен необратимо. Тромб уплотняется и повреждает нежную внутреннюю стенку вены с лепестками клапанов. Постепенно, очень медленно, в нем пробиваются кровеносные каналы, которые могут увеличиваться, все более освобождая просвет вены. Этот процесс называют реканализацией. Иногда реканализация тоже может практически полностью устранить тромботические массы. Но при таком развитии событий разрушается клапанный аппарат, и ситуация может не улучшиться, а ухудшиться! Представьте, вот произошел тромбоз, закрыта основная вена на бедре, нога отекла. Начато лечение, с помощью которого постепенно организм адаптировался к новой ситуации: хорошо работают «обходные пути», отек прошел, нога внешне и по ощущениям пришла в исходное состояние. Только по УЗИ виден старый тромб, да тяжесть в ноге и небольшой отек без компрессионного трикотажа напоминают, что не всё в порядке. Но организм адаптировался только к препятствию в вене. А через некоторое время на месте препятствия вследствие реканализации формируется несостоятельность вены – ведь клапаны разрушены. Кровь мало того что не может по этому участку вены идти вверх – она начинает периодически идти в обратную сторону. И этот обратный ток крови (рефлюкс) может негативно отразиться на состоянии конечности. Несколько тезисов на тему реканализации .

• Реканализация – длительный процесс, основные изменения происходят в течение первого года после тромбоза.

• Реканализация не всегда благо. Хотя обычно полезна.

• От степени реканализации практически не зависит лечение: ни тактика, ни выбор препарата, ни продолжительность антикоагуляции. В редких случаях степень реканализации может учитываться как второстепенный фактор, не более того.

• Мы не можем повлиять на степень реканализации. Предполагается, что физическая активность ей способствует, но это предположение проверку не проходило.

• Оценка степени реканализации крайне субъективна. Нет такого способа ее измерения, который был бы хорошо воспроизводим. Разные специалисты в один и тот же день могут дать кардинально разные оценки степени реканализации. Да и один и тот же специалист, скорее всего, тоже.

• Нет корреляции между степенью реканализации и состоянием больной ноги.

Если нет опасности эмболии, тромб не «плавает», физическая активность при ТГВ приветствуется. И лежать в больнице только ради приема таблеток не имеет смысла.

Зачем же следить за реканализацией, если от нее ничего не зависит и ее невозможно достоверно измерить? Да незачем. Нам не столь важно, как выглядит вена на УЗИ, нам важно, в каком состоянии нога. А в случаях, когда мы все-таки соберемся учитывать реканализацию, мы будем оперировать простыми обозначениями, вроде «хорошая» и «плохая».

Вместе с тем на практике встречаются рекомендации проводить УЗИ после тромбоза чуть ли не каждый месяц, в протоколах пишутся какие-то «проценты реканализации», тратится масса времени как пациента, так и специалистов, тратится много средств и растет кипа ненужных бумаг в карте пациента. Когда же требуется УЗИ для контроля после тромбоза? Тогда, когда у врача возникает вопрос, на который без УЗИ не ответить. Например, ему нужно оценить состоятельность вторично расширенных поверхностных вен. Или он рассматривает возможность борьбы с остаточным ограниченным сужением просвета вены (стентирования). Или проводится очередная оценка целесообразности продления антикоагуляции. То есть через полгода-год после тромбоза, не раньше, если только речь не идет о подозрении на рецидив тромбоза.

По настоящее время тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочных артерий являются формальным основанием для госпитализации пациента. Насколько это необходимо при тромбозе глубоких вен? В этом вопросе есть юридическая и медицинская сторона. Если свежий тромбоз глубоких вен диагностирован в амбулаторной клинике – врач обязан пациента госпитализировать. Другое дело, что нет определения «свежего» и «несвежего» тромба и нет критериев для определения его «возраста». Ни по УЗИ, ни по лабораторным данным врач возраст тромба определить не может. Мы можем достоверно идентифицировать только безусловно старый тромб, возрастом не менее полугода, в котором началась реканализация, так как реканализации не может быть в свежем тромбе, а раньше она почти никогда не наступает. Вот и получается, что и двухдневный, и двухнедельный, и даже, возможно, двухмесячный тромб может быть расценен как «свежий», а пациенту предложена госпитализация. К сожалению, нормативных документов, регламентирующих эти вопросы, у нас нет. В последней редакции «Российских клинических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений» от 2015 года в отношении ТГВ говорится следующее: «Амбулаторное лечение возможно в случаях неэмболоопасного тромбоза с локализацией не выше паховой складки у пациентов без тяжелой сопутствующей патологии, социально благополучных, при условии проведения им адекватной антикоагулянтной терапии и наличии возможностей динамического врачебного, инструментального и лабораторного контроля». Это очень взвешенная и разумная позиция, которая перекрывает все слабые места амбулаторного лечения. Хотя данный документ не является нормативным, сам факт обозначения приемлемости амбулаторного лечения ТГВ при соблюдении определенных условий – огромный шаг вперед по сравнению с прежними правилами. Дело в том, что в значительном числе случаев все лечение ТГВ – это прием одной таблетки в сутки, а физическая активность – приветствуется. Очевидно, что лежать в больнице только ради приема таблеток не нужно, а с учетом вынужденного ограничения физической активности – может быть, и вредно.

Если пациент с тромбозом глубоких вен попал в больницу, то нередко ему прописывают постельный режим. Иногда даже укладывают ногу в вынужденное приподнятое положение – на специальное устройство под названием «шина Беллера». Строгий постельный режим оправдан в случае наличия флотирующего («плавающего») тромба с высоким риском отрыва и эмболии, либо если «хвост» тромба не виден и оценить его опасность не представляется возможным. Если тромб не «плавает», постельный режим не нужен. Напротив, есть данные, что физическая активность способствует реканализации тромботических масс. Таким образом, при отсутствии опасности эмболии никаких ограничений в повседневной физической активности нет. Когда и в каком объеме можно заниматься спортом – четких правил нет, в первую очередь нужно ориентироваться на состояние больной конечности: регресс отека больной конечности, восстановление функции и переносимость нагрузок. Распространено мнение, что особенно полезен для вен бассейн. Мнение это основано на рассуждении, что в горизонтальном положении нагрузка на вены меньше, чем в вертикальном, однако это рассуждение чисто умозрительное, за ним не стоят какие-то научные данные. Напротив, более логичным кажется другое рассуждение. Основная нагрузка на вены связана не с гидростатическим давлением (за счет давления «столба жидкости» в вертикальном положении), а с давлением при сокращении мышц голени. Это давление многократно превышает гидростатическое. И оно будет примерно одинаково что на беговой, что на плавательной дорожке. Но на беговой дорожке ногу, возможно, подстрахует компрессионный трикотаж, а в бассейне его не будет. Рассуждение слабое, оно призвано показать отсутствие пользы бассейна, а не пользу трикотажа при избыточных нагрузках. Поэтому дело даже не в виде спорта и не в выборе конкретных упражнений, дело в степени компенсации нарушений, связанных с перекрытием просвета вен. Хорошая компенсация – можно и на беговую дорожку, и в «тренажерку». Недостаточная – лучше, пожалуй, ограничить нагрузки до «повседневных», и то при их хорошей переносимости.