Евгений Илюхин - Внутривенно [Что происходит с сосудами, по которым движется ваша кровь, как вылечить то, что уже болит, и не допустить проблем в будущем] [litres]

Первые дни и недели после произошедшего тромбоза максимально опасны в плане развития ТЭЛА или образования тромба на новых участках венозного русла, с течением времени эта опасность постепенно снижается. С другой стороны, когда мы принимаем препарат, понижающий свертываемость крови, мы немного повышаем риск кровотечений (геморрагических осложнений). Баланс риска ухудшения тромбоза и риска получить кровотечение и определяет продолжительность терапии антикоагулянтами. Точнее, основной баланс определяется риском умереть от тяжелой тромбоэмболии или от тяжелого кровотечения, ведь первостепенная задача лечения – максимально защитить жизнь. После первого эпизода венозного тромбоза антикоагулянты в большинстве случаев нужны на срок от трех месяцев до полугода. При более длительном приеме риск осложнений от приема антикоагулянтов может стать выше риска повтора тромбоза. Если предлагается продление – его причины должны быть предметно обсуждены с врачом. И наоборот, основная причина назначить антикоагулянты бессрочно – это случившийся повтор венозного тромбоза, его рецидив. После произошедшего тромбоза врач определяет оптимальную длительность «базовой» терапии (это неплохо прописано в современных рекомендациях), а затем, при необходимости, периодически (например, раз в год) проводится оценка целесообразности продления антикоагуляции.

А можно ли как-то «активно» устранить тромбы? Это бы, наверное, решило проблему формирования посттромботического синдрома. Да, есть два способа.

Первый – «открытая» операция с удалением . Проблемы: эффективна только при тромбозе небольшой протяженности и возможна только в первые две недели от тромбоза. Если тромбами заполнено несколько венозных сегментов (а так обычно и бывает), все их убрать практически невозможно, и операция теряет смысл. А после двух недель тромб настолько плотно врастает в венозную стенку, что его просто невозможно от вены отделить. Это как цементная заливка. Кроме того, операции такого типа требуют приличного опыта. Все перечисленные условия, к сожалению, совпадают довольно редко, и открытая хирургия не может быть массовым способом лечения ТГВ.

Второй способ – искусственное растворение тромба, тромболизис . Тромболизис при тромбозе вен нижних конечностей в наше время находится в фазе активного изучения, совершенствования и развития. Основной принцип: подача препарата для растворения тромба через катетер прямо в тромботические массы, то есть процедура выполняется без разрезов, пункционно. Катетерный тромболизис намного менее травматичен, чем открытая операция, и более универсален. Более того, существуют устройства, модифицирующие тромболизис (усиление ультразвуком или струями высокого давления) и даже позволяющие иногда устранять тромбы без тромболитика. Но проблем и у катетерных методов устранения тромбов не меньше, чем у открытой операции. Эффективны только в первые две недели после тромбоза. Эффективны при большей протяженности, чем открытая операция, но все же не во всех случаях: если «забиты» вены голени и подколенная вена, тромболизис уже не показывает преимуществ по сравнению с обычной антикоагуляцией. Тромболизис и другие катетерные технологии требуют серьезного оснащения лечебного учреждения (специальная рентген-операционная, специальное оборудование) и подготовленных специалистов. Если тромболизис был успешен, может потребоваться установка специальной металлической трубки – распорки (стента) в зоне, где находился тромб. Все это весьма непросто и недешево, то есть малодоступно. И опять же – сложно в одну точку свести все требуемые условия.

Возможно, в будущем ситуация изменится, но в наше время возможность получить тромболизис при тромбозе вен нижних конечностей – это больше удача, чем система. И даже в тех городах, где тромболизис возможен, остается проблема поздней диагностики тромбозов – и по причине позднего обращения, и по причине ошибок в диагностике. Однако вопрос, который бы я обязательно задал как пациент своему врачу при подозрении на тромбоз: «Возможен ли в моем случае тромболизис? Если возможен – насколько он может быть полезен?»

В профессиональном сообществе всегда считалось, что компрессия крайне важна в лечении тромбоза глубоких вен и профилактике развития посттромботического синдрома. Но с 2016 года произошли некоторые события, породившие бурное обсуждение этой темы. Я расскажу об этом, возможно, слишком подробно, поэтому, если вы хотите получить резюме, – сразу перемещайтесь в конец раздела.

До недавнего времени во всех профессиональных рекомендациях по лечению ТГВ говорилось о необходимости компрессионной терапии в течение минимум 2–3 лет после тромбоза. Например, в рекомендациях одного из самых авторитетных в мире сообществ по тромбозам – Американской коллегии торакальных врачей (ACCP) – было сказано: «Мы предлагаем применять компрессионный трикотаж для профилактики посттромботического синдрома (Уровень 2В)». Уровень 2 – «слабая» рекомендация, «В» – она основана на исследованиях, так сказать, «умеренного качества». Но в начале 2016 года ACCP выпустила обновление, где было заявлено диаметрально противоположное: «Мы предлагаем при тромбозе глубоких вен не использовать рутинно компрессионный трикотаж для профилактики посттромботического синдрома (Уровень 2В)». Что же случилось и как быть?

Авторы обновления пояснили свою позицию. Они указали, что прежнее предложение о применении компрессии основывалось на двух небольших исследованиях без применения «плацебо-трикотажа» и с другими методологическими погрешностями. Далее авторы рекомендаций ACCP сообщают: «Теперь появилось значительно большее, многоцентровое, плацебо-контролируемое (с плацебо-трикотажем! – Прим. автора ) рандомизированное исследование с низкой вероятностью ошибки, которое показало, что рутинное применение компрессионного трикотажа не снижает риск развития ПТС и не имеет других серьезных достоинств».

Стандартом современных исследований по эффективности какого-то вмешательства являются рандомизированные контролируемые исследования (РКИ). Под вмешательством подразумевается любой компонент лечения – операция, лекарственный препарат, трикотаж. Такой тип исследований позволяет максимально снизить вероятность разного рода ошибок и оценить истинный вклад в лечение изучаемого вмешательства. В идеале в группе сравнения используется плацебо-пустышка, оформленная, как и настоящее вмешательство. Например, это могут быть таблетки в оригинальной упаковке и с правильной маркировкой, но не содержащие лекарственного вещества. Существуют даже «плацебо-операции». Также в исследованиях по компрессии иногда применяется плацебо-трикотаж: он выглядит точь-в-точь как настоящий компрессионный трикотаж, но не оказывает на конечность усиленного давления, то есть сдавливает ногу не больше, чем обычный трикотаж.