Евгений Илюхин - Внутривенно [Что происходит с сосудами, по которым движется ваша кровь, как вылечить то, что уже болит, и не допустить проблем в будущем] [litres]

• Нет данных, что флеботропные препараты решают какие-то существенные задачи в лечении ТПВ.

• Для защиты от ТГВ или ТЭЛА при тромбозе поверхностных вен врачом могут быть назначены антикоагулянты. В некоторых случаях целесообразна госпитализация. В некоторых случаях может обсуждаться оперативное лечение.

В этой книге мы не будем подробно останавливаться на тромбоэмболии легочных артерий. Во-первых, это очень объемная тема, которой можно посвятить отдельную книгу. Во-вторых, в лечении ТЭЛА роль пациента минимальна, и, возможно, популяризация этой темы не очень актуальна. А вот о профилактике ТЭЛА мы поговорим обязательно. И начнем с того, что своевременное и адекватное лечение ТГВ часто и является основным средством профилактики ТЭЛА, а лечение нетяжелых форм тромбоэмболии легочных артерий часто идентично лечению ТГВ.

Тромбоз глубоких вен – это самостоятельная патология, по большому счету не связанная с состоянием поверхностных вен.

Существует одна распространенная приобретенная патология глубоких вен (если не брать в расчет травмы) – это тромбоз. А значимость тромбоза в большой степени зависит от локализации тромба в том или ином венозном сегменте. Поэтому для начала – пара слов об анатомии глубоких вен. Условно глубокие вены нижних конечностей делят на дистальные (это вены голени) и проксимальные (это вены бедра). К глубоким венам нижних голеней обычно относят три пары «осевых» вен голени (это парные вены, сопровождающие одноименные артерии: заднебольшеберцовые вены, переднебольшеберцовые и малоберцовые), а также вены мышц голеней – икроножных мышц и камбаловидной мышцы. Вены икроножных мышц еще называют суральными синусами. Перечисленные глубокие вены голени, конечно, не единственные, но это самые крупные вены ниже уровня колена. Так вот, на уровне коленного сустава все перечисленные вены голени сливаются в один крупный ствол – подколенную вену, который продолжается дальше вверх на бедро, где получает название «бедренная вена», а приняв в себя в верхней трети бедра еще одну крупную глубокую вену (она так и называется – «глубокая бедренная вена»), превращается в общую бедренную вену. А общая бедренная вена, пересекая уровень паховой складки, получает название «наружная подвздошная вена». Это уже вена таза, которая отводит кровь от конечности. Очевидно, что тромбоз одной из шести «осевых» вен голени, например одной из заднебольшеберцовых вен, не может серьезно сказаться на общем венозном оттоке от ноги. Да и сам тромб в такой вене будет относительно мал по диаметру и протяженности, то есть при отрыве и миграции в легочные сосуды натворит меньше бед. Действительно, изолированные тромбозы вен голеней нередко вообще себя ничем не проявляют и бывают случайно обнаружены при ультразвуковом исследовании по другому поводу. Тромбоз же основной магистрали, по которой проходит основной объем крови из нижней конечности (общей бедренной вены), напротив, практически не бывает бессимптомным, уж очень велика физиологическая роль этого сосуда. И последствия тромбоза крупной вены в плане ТЭЛА или состояния конечности в будущем несопоставимы с таковыми после тромбоза небольших дистальных вен. Поэтому в медицине часто пользуются упрощенным обозначением, позволяющим ясно обозначить значимость тромбоза, без детализации его расположения. Мы разделяем проксимальные и дистальные тромбозы.

Что еще важно в оценке непосредственной опасности тромба для жизни и для оценки возможных последствий для конечности? Пожалуй, ключевое деление – это деление на спровоцированный и неспровоцированный тромбоз. Опишу три ситуации, которые должны внести ясность в нашу систему оценки рисков и перспектив при венозных тромбозах.

Ситуация первая . Представьте себе, что у здорового человека произошла травма – перелом костей голени. Отломки костей, гематома, отек тканей в зоне перелома – все это легко может привести к тромбозу вен. Это достаточная причина для тромбоза вены у исходно совершенно здорового человека, с нормальной свертываемостью крови. И это причина, действующая какое-то ограниченное время. Уходит отек, рассасывается гематома, срастаются кости – и из жизни пациента уходит тот фактор, который привел к венозному тромбозу. Он (человек) возвращается к состоянию здоровья до перелома. Это был тромбоз, спровоцированный временным фактором.

Ситуация вторая. У человека появляется какое-то хроническое заболевание, которое повышает риск тромбоза. Складывается несколько факторов и обстоятельств – развивается тромбоз. Все факторы и обстоятельства со временем уходят, кроме того хронического заболевания – оно остается как постоянно действующий фактор риска. Это был тромбоз, спровоцированный постоянно действующим фактором риска. Мы можем этот фактор «пощупать», взвесить его силу, мы его знаем.

Ситуация третья. Тромбоз развивается на фоне полного здоровья. Такой тромбоз мы называем неспровоцированным, или идиопатическим. И хотя мы нередко так и не находим его вероятную причину, к такому тромбозу мы относимся особо осторожно. Мы подразумеваем, что у человека есть какая-то не выявляемая доступными нам методами диагностики достаточно серьезная внутренняя причина тромбоза, и она может продолжать действовать. Так вот, спровоцированные тромбозы в целом менее опасны в отношении повтора тромбоза в будущем, чем неспровоцированные. Спровоцированный дистальный тромбоз в общем и целом менее тяжелая и опасная ситуация, чем неспровоцированный проксимальный. Соответственно такому делению часто делится и тактика лечения – например, продолжительность противотромботической терапии.

Главный, ключевой признак тромбоза глубоких вен – это односторонний отек нижней конечности. Это настолько важно, что в любой ситуации при появлении или усилении отека одной из конечностей врач любой специальности должен подумать о том, не может ли за ним стоять тромбоз глубоких вен. В «классическом» виде тромбоз глубоких вен – это отек и увеличение в объеме всей нижней конечности, легкое изменение окраски кожного покрова (кожа или слегка красновата, или с легким синюшным оттенком), умеренные боли. Но, конечно, может быть масса отклонений от обычного варианта: боли могут быть интенсивными или, напротив, отсутствовать, может быть выраженное общее недомогание, повышение температуры и ознобы, очень сильный, напряженный отек и т. п. Особенно сложны для диагностики ранние стадии развития тромбоза. Например, тромбоз нередко стартует в мышечных венах голени (суральных синусах), и лишь оттуда распространяется на «осевые» глубокие вены. И пока тромбы есть только в мышечных венах, никакого отека конечности не будет, будут умеренные боли в мышцах. При опросе о начале заболевания пациенты нередко сообщают, что несколько дней ходили с умеренным болевым ощущением – «как будто мышцу потянул», и лишь потом появился отек ноги – видимо, за счет перехода тромбов из мышечных вен в основные. Иногда в первые дни беспокоят только разной степени выраженности боли в паху, в подъягодичной области, в области таза. В таких болях при отсутствии отека конечности очень сложно заподозрить ТГВ, они легко маскируются проблемами с поясничным отделом позвоночника, тазобедренным суставом. Однако, если явной патологии опорно-двигательного аппарата и тазовых органов нет, а боли развились достаточно остро – подумать об атипичных проявлениях ТГВ следует.