Евгений Илюхин - Внутривенно [Что происходит с сосудами, по которым движется ваша кровь, как вылечить то, что уже болит, и не допустить проблем в будущем] [litres]

Гуляющие по Сети и даже по медицинским изданиям разнообразные диагностические признаки (например, симптомы Хоманса и Мозеса) не имеют реальной диагностической ценности. Если подозревается ТГВ, то основными диагностическими мероприятиями являются ультразвуковое исследование вен и определение уровня Д-димера крови. Причем повышенный уровень Д-димера не говорит о тромбозе, этот показатель может повышаться при самых разнообразных состояниях без всякого тромбоза. Но невозможен тромбоз без повышения уровня Д-димера (во всей мировой литературе по этому вопросу за несколько десятилетий описано лишь два таких случая). Если же основания для подозрения на ТГВ веские, но проверить это предположение невозможно, – лучше начать лечение антитромботическими препаратами и уже под их прикрытием разбираться, есть тромбоз или его нет. В клинической практике используют специальные «калькуляторы вероятности» наличия у данного пациента ТГВ или ТЭЛА, которые в сочетании с показателем уровня Д-димера довольно неплохо помогают клиницисту сориентироваться.

Чем опасен тромбоз глубоких вен? Основные опасности – тромбоэмболия легочных артерий и развитие посттромботического синдрома (ПТС). На устранение или минимизацию этих опасностей и направлено лечение при тромбозе. Основа лечения ТГВ – антикоагулянтная терапия. Это базис, он применяется практически всегда. Но антикоагулянтная терапия не всегда возможна и не всегда перекрывает все опасности, поэтому я расскажу немного о ней и о ситуациях, когда этот базис дополняется еще какими-то лечебными опциями. Итак, цели лечения – защита от ТЭЛА и профилактика ПТС. Задачи лечения в защите от ТЭЛА – подавить текущий в организме процесс тромбообразования, в профилактике ПТС – добиться максимального восстановления, «открытия» просвета тромбированной вены. С опасностью тромбоэмболии все понятно – массивная ТЭЛА может быть фатальна. А чем опасен посттромботический синдром? Ноги из-за него не лишишься, но трофические изменения и язвы могут быть тяжелейшие. Такие трофические расстройства могут доставить большие страдания и инвалидизировать человека, совершенно выключить его из привычной жизни. И с ними не всегда можно справиться. Лучше постараться предотвратить.

Первоочередная задача в лечении ТГВ или ТЭЛА – остановить текущий в организме процесс тромбообразования. Решают эту задачу специальные препараты – антикоагулянты. Антикоагулянты бывают разных типов и механизмов действия, но есть ряд важных общих положений, которые стоит знать.

Наиболее широко применяемые антикоагулянты: гепарины (только для инъекций, таблеток нет), антагонисты витамина К (варфарин, таблетки) и группа из трех (в России) относительно новых препаратов («Ксарелто», «Прадакса» и «Эликвис», таблетки). Ожидается появление на нашем рынке еще одного препарата такого типа – эдоксабана, торговое название пока не утверждено. Препараты последней группы до недавнего времени так и называли – Новые Оральные АнтиКоагулянты, НОАК. Но все же применяются они уже больше 10 лет, так что теперь их стали называть по механизму действия Прямые Оральные АнтиКоагулянты (ПОАК). В чем принципиальные различия этих трех групп? Гепарины, точнее особая группа гепаринов – низкомолекулярные гепарины (НМГ), – это своего рода эталон противотромботической терапии. При создании новых препаратов их эффективность в первую очередь сравнивают с гепаринами. НМГ – отличные препараты, эффективные и безопасные. До сих пор именно НМГ – препарат выбора в профилактике и лечении тромбозов при беременности или в период грудного вскармливания. Но они требуют инъекций, и как бы удобно ни были сделаны шприцы с препаратом для самостоятельного применения – для амбулаторной практики это проблема. Долгое время единственной таблетированной альтернативой гепаринам был варфарин (а до него – фенилин и синкумар). Это весьма неповоротливый препарат, применение которого требует довольно трудоемкого подбора дозы с ориентиром на определенный лабораторный показатель. В начале подбора пациенту приходится по несколько раз в неделю ездить в лабораторию сдавать кровь. Это время, деньги и неудобства. Речь идет о МНО – «международном нормализованном отношении». В книге Антона Владимировича Родионова «О чем расскажет ЭКГ» очень подробно рассказано о подборе дозы варфарина под контролем МНО. Но то, что препарат в виде таблеток, нередко перекрывало все неудобства подбора дозы. Кроме того, он плохо заменим в определенных ситуациях, когда гепарины уступают варфарину в надежности защиты от тромбоза (например, при наличии у пациента некоторых видов механического протеза клапана сердца). Еще одна особенность варфарина – необходимость начала лечения с гепаринов с постепенным переходом на таблетки. ПОАК – это таблетированные препараты, которые не уступают по эффективности и безопасности гепаринам, не требуют подбора дозы, могут (два из трех) приниматься без предварительного применения уколов гепаринов. У них много достоинств, хотя и недостатки тоже имеются. И благодаря своим достоинствам и все новым исследованиям по применению в различных ситуациях они завоевывают все более прочные позиции в лечении венозных тромбозов. Буквально на глазах – за несколько лет – они практически вытеснили из рутинной практики флеболога варфарин и существенно потеснили гепарины.

ВАЖНО! Антикоагулянты подавляют тромбообразование, но не растворяют тромбы. Это одно из самых распространенных заблуждений в отношении антикоагулянтов. Назначая эти препараты, мы как бы останавливаем рост тромба и образование слабо фиксированных к стенке сосуда рыхлых «хвостов», способных оторваться и привести к тромбоэмболии.

Применяются ли помимо антикоагулянтов какие-то другие препараты в лечении тромбозов глубоких вен? Для «основного» периода лечения – нет. В редких, особенных ситуациях к антикоагулянтам может добавляться аспирин, но такое назначение должно быть серьезно обосновано. В большинстве случаев добавление аспирина к антикоагулянтам не улучшает защиту от прогрессирования тромбоза и тромбоэмболии, но существенно повышает риск кровотечений. Это замечание относится ко всей группе нестероидных противовоспалительных средств, куда относятся препараты из «домашней аптечки» (например, «Нурофен»). Другое дело, когда основной период завершен. Его завершение означает, что риск кровотечений от продолжения лечения антикоагулянтами стал выше риска повтора тромбоза после их отмены. Возникает вопрос: а нельзя ли продлить защиту от тромбозов более «мягкими» препаратами, которые будут не так сильны, но будут и не так агрессивны, как антикоагулянты? Ответ: можно. И препаратов для такой продленной тромбопрофилактики два: аспирин и сулодексид («Вессел Дуэ Ф»). Да, для базового лечения тромбоза аспирин и сулодексид не подходят: недостаточно сильны. Для продления защиты от тромбов – могут применяться. Но аспирин все-таки повышает риск кровотечений (пусть и не так сильно, как антикоагулянты), а сулодексид – не повышает.