Евгений Илюхин - Внутривенно [Что происходит с сосудами, по которым движется ваша кровь, как вылечить то, что уже болит, и не допустить проблем в будущем] [litres]

• Варикоз необязательно приводит к осложнениям.

• Устранение варикозного расширения вен преследует конкретные цели, которые нужно сформулировать перед лечением: устранить косметический дефект; устранить неприятные симптомы, связанные с наличием варикозного расширения вен; остановить прогрессирование варикоза в определенном бассейне; предотвратить развитие осложнений варикозного расширения – тромбозов и хронической венозной недостаточности; помочь в лечении осложнений варикозного расширения вен – тромбозов и венозных язв.

• Современное лечение варикоза основано на устранении несостоятельных или варикозно измененных вен.

• Золотой стандарт «основы» современного хирургического лечения варикоза – методы термооблитерации (лазерная и радиочастотная); лечение в целом часто сочетает все три основных современных метода: склерозирование, удаление, термооблитерация.

• Современные технологии лечения варикоза настолько малотравматичны, что практически в любой ситуации, для пациента с любым состоянием здоровья можно подобрать подходящую тактику лечения и решить поставленные задачи, если лечение признано целесообразным.

• Рецидив варикоза возможен после любого вида лечения, но он имеет различное клиническое и прогностическое значение в зависимости от обстоятельств.

Тромбозы, пожалуй, страшат нас в заболеваниях вен больше всего. Действительно, венозный тромбоз – опасное состояние, и мы попробуем разобраться, чем же они опасны, в каких ситуациях и как их можно заподозрить и что современная медицина предлагает в качестве лечения.

Проявления венозных тромбозов можно разделить на тромбоз поверхностных вен (ТПВ), тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию легочных артерий (ТЭЛА). В англоязычной литературе все это объединено термином «венозный тромбоэмболизм», у нас он пока не прижился. Я не буду подробно останавливаться на тромбозах вен верхних конечностей, большинство из них – это постинъекционные тромбозы (после сдачи анализов, постановки капельниц, после других инъекций в вены рук). К ним применимы практически все правила, которые описаны для тромбозов вен нижних конечностей.

Тромбоз поверхностных вен у нас традиционно и вполне оправданно связывают с варикозной болезнью. Действительно, тромбоз варикозных вен встречается примерно в 10 раз чаще, чем тромбоз неварикозных поверхностных вен. Или так: до 80 % больных с тромбозом поверхностных вен имеют варикоз. Можно сказать, что варикозное расширение вен – ведущий, основной фактор риска развития ТПВ. Какие еще есть факторы риска? Ожирение, прием оральных контрацептивов, гормонотерапия менопаузы, беременность и послеродовый период, недавние операции или травмы, обездвиженность, курение. Уже перенесенный венозный тромбоз (любой локализации) существенно повышает риск повтора такого события. Помимо перечисленного, факторами риска венозных тромбозов являются злокачественное новообразование и тромбофилия (врожденная или приобретенная склонность к тромбозам). Почему это важно? Если мы видим поверхностный тромбоз в варикозной вене, поиск других причин тромбообразования обычно не нужен. Если же мы видим, что тромбоз произошел в исходно здоровой вене, – это повод подумать, а не стоит ли за его развитием какая-то особая причина. То есть от обстоятельств и характера тромбоза поверхностных вен может существенно зависеть тактика обследования.

Это несложно. Тромбоз поверхностных вен всегда сопровождается воспалением, а так как вена близка к поверхности, к кожному покрову – мы видим бурное воспаление. То есть основные проявления ТПВ те же, что и у любого воспаления, – боль, покраснение, местное повышение температуры кожи. Воспаление настолько обязательный компонент ТПВ, что широко распространен другой его синоним – тромбофлебит, в котором окончание слова «-ит» подчеркивает наличие воспалительного компонента. Кстати, если тромбофлебит развился в варикозной вене, для акцента на этом факте используют термин «варикотромбофлебит». Для диагностики обычно достаточно «совпадения» признаков воспаления с местом прохождения вен, а также указаний на какую-то травму в этой зоне (например, сдавали анализ из вены) и прощупывание плотного тяжа под кожей. В неясных случаях практически все вопросы снимает УЗИ. Кстати, для диагностики тромбоза поверхностных вен не нужен аппарат УЗИ с какими-то особыми режимами, подходит любой самый древний аппарат. Если просвет вены на УЗИ сжимается – тромба нет. Если не сжимается – это тромбоз.

Рис. 6. Тромбоз

Чаще всего вопрос о том, как распознать тромбоз поверхностных вен, флебологам задают беременные, по той или иной причине вступившие в беременность с варикозом. Итак, если на месте прежде мягких и безболезненных варикозных узелков появилось уплотнение, покраснение и боль – бегом к врачу.

Вопреки довольно распространенному мнению, в лечении ТПВ почти никогда не нужны антибиотики. Воспаление при венозных тромбозах не бактериальное, оно «асептическое». В редких случаях при подозрении на присоединение бактериальной инфекции или при наличии у пациента помимо ТПВ очага гнойной инфекции назначение антибиотиков может быть показано, но для этого нужны совершенно определенные основания (выраженные клинические признаки инфекции: высокая температура, ознобы, значительное ухудшение самочувствия, наличие некоторых изменений в клиническом анализе крови и т. п.).

Местные средства любого типа (гепаринсодержащие, например «Лиотон», или на основе противовоспалительных препаратов, например «Вольтарен», «Кетонал», «Фастум-гель», «Быструм-гель» и подобные), помогают уменьшить выраженность воспалительной реакции. Этот эффект показан в целом ряде исследований. Но большего от местных средств ждать не следует. Поэтому, если в силу особенностей тромбоза на первый план выходит задача защиты перехода тромбоза на глубокие вены и развития тромбоэмболии легочной артерии, то необходимо системное применение антикоагулянтов.

Противовоспалительные препараты внутрь. С учетом выраженного воспалительного компонента в картине ТПВ применение противовоспалительных средств кажется логичным, и они действительно демонстрируют некоторые ожидаемые эффекты: уменьшают выраженность воспалительной реакции, боли и даже препятствуют распространению тромбоза по поверхностным венам. Но, как ни парадоксально, этот эффект не уменьшает риск развития тромбоза глубоких вен и ТЭЛА!