Евгений Илюхин - Внутривенно [Что происходит с сосудами, по которым движется ваша кровь, как вылечить то, что уже болит, и не допустить проблем в будущем] [litres]

Хотелось бы сказать пару слов тем, кто перенес тромбоз глубоких вен или тромбоэмболию легочных артерий и думает о возможности планирования беременности. Не слушайте глупости, ахи и вздохи. Да, риск повышен, но и с ним огромное количество женщин, перенесших в своей жизни венозные тромбозы, благополучно выносили и родили замечательных здоровых малышей. Задача врача – оценить эти риски и помочь вам максимально надежно защититься от повтора тромбоза. Современные средства позволяют это сделать очень эффективно.

Хроническая венозная недостаточность – это признак того, что компенсаторные механизмы организма не справляются и появились объективные признаки нарушения венозного оттока от конечности. К проявлениям хронической венозной недостаточности относят отек и трофические расстройства, в том числе венозные язвы. Мы коснулись этого в пункте про ХЗВ и ХВН, а теперь поговорим о венозной недостаточности подробнее.

Почему важно понять, венозный перед нами отек или нет?

– Если отек не венозный, то не следует ждать, что операция или другое инвазивное вмешательство поможет его устранить.

– Если отек не венозный – бессмысленно принимать флеботропные средства.

– Если отек не венозный – возможно, следует не откладывая разбираться с его причинами, а не тратить время на устранение самого отека.

– Если отек венозный – нам понятна роль коррекции венозной системы (операцией или другим инвазивным вмешательством), фармакологических препаратов и компрессионной терапии, и мы можем подобрать оптимальную тактику лечения.

Основная сложность заключается в том, что отек – явление неспецифическое. У отеков может быть много причин. Иногда оценить вклад имеющейся болезни вен в имеющийся отек невозможно. Даже если у вас есть варикоз, то это не означает, что отеки вызваны именно варикозом.

Рассмотрим несколько особенностей, позволяющих нам сориентироваться.

Ретикулярные вены и телангиэктазы («сеточки» и «звездочки») не приводят к отекам, даже если их много.

Венозный отек редко бывает симметричным. Если варикоз только на одной ноге, а отек есть на обеих – в отеке конечности без варикоза он точно не виноват. В некоторой степени можно судить о вкладе варикоза в отек, если на ноге с варикозом он сильнее, но такая асимметрия необязательно действительно вызвана варикозом. Симметричный отек обычно имеет какую-то «центральную» причину, дело не в конечностях и их венах.

Отек в области сустава может «симулировать» отек от варикоза. При проблемах в суставе максимум отека – это область сустава. При острой проблеме в суставе нам поможет локализация боли, связь ее с движением в суставе, может быть гиперемия и локальное повышение температуры кожи в области сустава. При хронических проблемах – сложнее, но если мы видим явную деформацию коленных суставов, окружность ног на уровне колен различается сильно, а по голеням вниз разница постепенно уменьшается и на щиколотках ее уже нет – вряд ли виноваты вены, под подозрение нужно брать коленный сустав.

Венозный отек появляется и усиливается в вертикальном положении (сидя или стоя) и уменьшается или проходит в положении лежа, например за время ночного отдыха. Эта закономерность в той или иной степени относится ко многим отекам на нижних конечностях, но все же иногда помогает в различении некоторых из них.

Но даже венозный отек – понятие неоднородное. Отеки вследствие варикозного расширения вен и вследствие перенесенного тромбоза глубоких вен отличаются клинически и требуют разного отношения. Отек вследствие варикоза в большинстве случаев захватывает только дистальный (нижний) отдел голени, реже – стопу и верхний отдел голени. Отек после перенесенного тромбоза глубоких вен нередко проявляется тотальным увеличением объема больной конечности. Если для ликвидации «варикозного» отека во главе угла стоит коррекция изменений в поверхностных венах, то для борьбы с посттромботическим отеком на первое место выходит компрессионная терапия.

Универсального рецепта, конечно, нет, и наши возможности зависят от причины отека.

Что есть в нашем арсенале? Коррекция венозных нарушений (операция в том или ином виде, склерооблитерация), компрессия (в первую очередь – трикотаж), флеботропные средства (таблетки). И средства этого арсенала будут иметь разную эффективность и значение при отеках разного происхождения.

Если причина отека – варикоз, то предпочтительная основа лечения – коррекция венозных нарушений. Сброс по несостоятельной вене большого объема крови не компенсировать никакими таблетками и трикотажем. Но что, если по каким-то причинам коррекция невозможна или ее приходится откладывать? У нас нет других инструментов защититься от отека, кроме компрессии и фармакологических препаратов. Причем некоторые флеботропные средства показывают неплохую эффективность в отношении венозных отеков. Плюсы трикотажа: оказывает немедленный эффект, если правильно назначен и подобран – эффект будет почти наверняка. Минусы: иногда плохо переносится за счет ощущения сдавления ноги, может раздражать кожу, неудобен в жаркое время года, требует ухода (ежедневная стирка), могут быть противопоказания к применению. Особенности таблеток: эффект развивается не сразу, обычно не раньше чем через неделю; эффект менее прогнозируем, чем при использовании трикотажа; нередко развиваются легкие побочные эффекты («желудочные» симптомы – дискомфорт, изжога и т. п.). Зато за таблетками не нужно ухаживать и их можно без проблем принимать в жаркое время года. В одних из самых авторитетных рекомендациях по флебологии – рекомендациях АВФ (Американского венозного форума) – для стран с умеренным климатом компрессионный трикотаж предлагается как основное средство борьбы с венозным отеком. Для стран с жарким климатом флеботропные средства предлагаются как альтернатива компрессионному трикотажу при его плохой переносимости для борьбы с венозным отеком. Как я уже писал в разделе про возможности консервативной терапии, при возможной пользе трикотаж или таблетки нужно попробовать. Пробное применение покажет, будет ли данное средство эффективно у конкретного человека.

Про случаи ХВН на почве перенесенного тромбоза или стеноза подвздошных вен я расскажу ниже, в разделе «Трофические расстройства».