Кеннет Бригам - Хороший доктор. Как найти своего врача и выжить

Затем в апреле 2014 г. American Journal of Hypertension опубликовал анализ целого ряда исследований, посвященных взаимосвязи между количеством потребляемой соли и состоянием здоровья. В нем говорилось: «Как недостаточное, так и чрезмерное потребление натрия разрушительно для здоровья (выделено нами. — К. Б., М. Д .)» [7] Niels Graudal, Gesche Jürgens, Bo Baslund, and Michael H. Alderman. Compared with usual sodium intake, low- and excessive-sodium diets are associated with increased mortality: a meta-analysis. American Journal of Hypertension, 27:1129–1137, 2014. . Чтобы получить окончательный ответ на этот вопрос, потребуется провести дополнительные изыскания, но не исключено, что установленный доктором Далем и другими учеными научный факт, который несколько десятилетий руководил личным поведением, медицинской практикой и социальной политикой, окажется упрощенным выводом.

Далее, есть мнение, что потребление жира оказывает негативное влияние на сердце и кровеносные сосуды. Ансель Кис, харизматичный человек и выдающийся диетолог [8] Roger Kaza. Engines of our Ingenuity No. 2469. http://uh.edu/engines/epi2469.htm . , собрал в семи странах мира сведения о зависимости количества смертей, наступающих в результате сердечных заболеваний, от рациона и в 1980 г. опубликовал результаты своих изысканий отдельной книгой [9] Ancel Keys (ed), Seven Countries: A multivariate analysis of death and coronary heart disease . Harvard University Press, 1980. . Его работа (и эффективное продвижение своей идеи) убедила Американскую кардиологическую ассоциацию и федеральное правительство издать рекомендации по правильному питанию, основанные на заключении Киса, что употреблять много жирных продуктов вредно для сердца; выводы диетолога кардинально изменили питание американцев и имели громадные последствия для промышленности, экономики и образа жизни людей. Но анализ наблюдений за более чем полумиллионом испытуемых из 76 других исследований, приведенный в Annals of Internal Medicine в 2014 г. [10] Rajiv Chowdhury, MD, PhD; Samantha Warnakula, MPhil*; Setor Kunutsor, MD, MSt*; Francesca Crowe, PhD; Heather A. Ward, PhD; Laura Johnson, PhD; Oscar H. Franco, MD, PhD; Adam S. Butterworth, PhD; Nita G. Forouhi, MRCP, PhD; Simon G. Thompson, FMedSci; Kay-Tee Khaw, FMedSci; Dariush Mozaffarian, MD, DrPH; John Danesh, FRCP*; and Emanuele Di Angelantonio, MD, PhD*. Association of Dietary, Circulating, and Supplement Fatty Acids with Coronary Risk: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Internal Medicine . 160 (6):398–406, 2014. , гласил: «На основе современных данных нельзя с точностью утверждать, что для здоровья сердечно-сосудистой системы необходимо повышать потребление полиненасыщенных жирных кислот и сокращать количество в пище насыщенных жиров». Иными словами, употребление жирной пищи, насколько мы можем судить по имеющимся сведениям, не вызывает сердечных заболеваний. То, что принималось за истину в 1980 г., сегодня может уже и не соответствовать действительности.

Итак, время и технологии способны менять факты. Вдобавок наши представления о воздействии внешних явлений на здоровье зависят от множества других обстоятельств — точки зрения знаменитых людей, лживой рекламы, личных соображений, общественного мнения, — то есть ненадежных источников, не обладающих точной информацией. К тому же попадаются шарлатаны, желающие поживиться за чужой счет, а также надо учитывать укоренившиеся культурные установки и произвольность самого процесса открытий, добавляющую сомнений. А кроме прочего, нельзя забывать и о денежном интересе, который всегда присутствует даже у честных и благонамеренных профессионалов. Если ваш врач отдает предпочтение доказательной медицине (а мы на это надеемся), он должен хорошо различать достоверное доказательство и спорный факт. Ведь, как однажды некий человек написал на форзаце Библии: «Интересно, если только это правда» [11] Подписано для К. Б. доктором Джеймсом Хоггом. .

Мы все являемся представителями одного и того же биологического вида, и потому существует огромное количество фактов, которые справедливы применительно ко всем нам. Тем не менее множество важных медицинских данных основано на статистике. Думающий врач понимает, что статистические выводы описывают не отдельных людей, а группы населения. Если он хочет заниматься персонализированной медициной (и на это мы тоже надеемся), то ему необходимо определить, как обобщенные цифры соотносятся с конкретным пациентом. Статистика этим не занимается, даже наоборот — порой вводит в заблуждение.

В своей превосходной статье «Не верьте медиане» (The Median Isn’t the Message) [12] Stephen Jay Gould. The Median Isn’t the Message . https://people.umass.edu/biep540w/pdf/Stephen%20Jay%20Gould.pdf . ныне покойный профессор Стивен Джей Гулд, палеонтолог из Гарварда, выразил собственное мнение на сей счет. Статистика очень любит срединное значение, медиану; по определению, половина людей показывают результаты выше среднего, половина — ниже. Еще в молодости доктору Гулду поставили диагноз «мезотелиома брюшины» и сообщили, что это смертельное заболевание, с которым живут в среднем 5 месяцев. Но Гулд не собирался разделять судьбу усредненной единицы, к тому же он знал, что такое статистика. Он тщательно изучил имеющуюся информацию и обнаружил, что, хотя в среднем пациенты с данным недугом действительно могут протянуть не больше 5 месяцев, некоторым удается задержаться в этом мире гораздо дольше, даже на несколько лет. Внимательно присмотревшись к картине своего заболевания, доктор Гулд заключил, что относится к этим последним счастливцам. Он прожил еще 20 лет и скончался от другой причины. Так что статистические заключения даже самых доскональных исследований могут быть неприменимы конкретно к вам и способны беспричинно ввергнуть вас в отчаяние или, наоборот, внушить уверенность без всяких на то оснований.

Тщательно проведенные и скрупулезно проанализированные эксперименты, осуществлявшиеся на группах людей в определенных условиях, всегда будут источником фундаментальных доказательств, применяемых, чтобы выявить диагноз и назначить лечение. Но их ценность зависит как от качества исследований, так и от возможности приложить результаты к организму конкретного человека. Мудрый врач уделяет пристальное внимание цифрам, но не поклоняется им. Такой тип доказательств не является бесспорным и уникальным критерием для принятия решения с учетом индивидуальности пациента. Научные данные совершенно необходимы, но не всегда достаточны. Вот почему каждому из нас нужен сомневающийся врач.

Да, вот почему необходим доктор, который не боится неопределенности, ведь подчас именно то, чего он не знает, способно спасти вам жизнь. Какую свободу врач может себе позволить, подстраивая научные данные под вашу конкретную ситуацию? Всё зависит от того, какие именно это данные и насколько доктор уверен, что они правдивы и справедливы в отношении картины вашего заболевания (то есть сколь многого он не знает).