Кеннет Бригам - Хороший доктор. Как найти своего врача и выжить

В статье, опубликованной в The New York Times , Джина Колата представляет некоторые любопытные наблюдения на примере судьбы врача Лукаса Уортмена [14] Gina Kolata. Treatment for Leukemia, Glimpses of the Future. The New York Times . July 7, 2012. http://www.nytimes.com/2012/07/08/health/in-gene-sequencing-treatment-for-leukemia-glimpses-of-the-future.html?_r=0 . . Доктор Уортмен еще в университете заинтересовался лейкемией. На последнем курсе обучения он проводил исследования в этой области и, по странному стечению обстоятельств, сам заболел этим недугом. Химиотерапия ненадолго подавила рак, а когда произошел рецидив, доктору Уортмену (к тому времени он уже преподавал в Университете Вашингтона в Сент-Луисе) сделали пересадку костного мозга, что, казалось, возымело некоторое действие. И все же лейкемия вернулась снова. При данном виде рака пациенты после двух рецидивов выживают так редко, что статистики на этот счет не существует. Поскольку медики не могли предложить в случае Уортмена никакого лечения, состояние его стало резко ухудшаться.

Однако Университет Вашингтона — заведение солидное, там работают превосходные ученые. И сотрудники доктора Уортмена, специалисты по генетике, решили сражаться за жизнь своего симпатичного молодого коллеги. Впервые в истории медицины они описали полный состав генов, оценили их активность в раковых клетках пациента и в его здоровых клетках, а затем сравнили результаты. «Эврика!» — воскликнул бы Архимед. Они обнаружили самый активный ген, который продуцировал вещество, стимулировавшее клетки лейкемии. Более того (и снова «эврика!»), науке уже известно было средство, способное обезвредить этот ген, хотя прежде его применяли только для лечения рака почки. Доктор Уортмен стал принимать это лекарство и практически поправился (осторожные онкологи сказали бы, что у него наступила ремиссия). Больному также сделали еще одну пересадку костного мозга на случай, если у раковых клеток разовьется резистентность к лекарству. Болезнь доктора Уортмена не давала о себе знать как минимум несколько месяцев, и мы искренне желаем ему после столь целенаправленного лечения оставаться здоровым как можно дольше.

В надежде, что количество случаев подобного исцеления будет расти, Национальный институт онкологии начал регистрировать тысячи пациентов с неизлечимыми формами рака из 2400 клиник по всей стране. Теперь ученые будут подвергать анализу их раковый геном и подбирать для них препараты, способные, по мнению генетиков, подавить злокачественную опухоль. Такой подход представляет собой совершенно новый способ выбора терапии, предполагающий воздействие на саму природу заболевания: в Национальном институте онкологии это исследование назвали MATCH ( англ . «соответствовать», «подходить», «подбирать пару») [15] NCI-Molecular Analysis for Therapy Choice (NCI-MATCH) Trial. National Cancer institute. http://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/clinical-trials/nci-supported/nci-match . . И нет сомнений, что это только начало. Технологии безостановочно идут вперед. Можно с уверенностью сказать, что генетика изменит наше представление о механизмах возникновения и лечения некоторых видов рака.

Тем не менее, прежде чем уповать на возможности генетики как основы персонализированной медицины, необходимо вспомнить, что, вероятно, только около 30 % заболеваний, к которым мы склонны, объясняются генетическими причинами. Вдумчивый врач знает это и испытывает на данный счет меньше иллюзий, чем политики и ученые, еще в 2000 г. пообещавшие, что знание последовательности генома человека «совершит революцию в постановке диагнозов, предупреждении и лечении большинства, если не всех, присущих человеку заболеваний» и приведет к «полному перевороту в терапевтической медицине» [16] Nicholas Wade. A Decade Later, Genetic Map Yields Few New Cures. The New York Times , June 12, 2010. . С тех пор прошло семнадцать лет, а мы еще даже не приблизились к этой цели.

Генетика уже помогла нам по-новому посмотреть на биологию человека и еще поможет усовершенствовать систему заботы о здоровье. Но все же происхождение большинства заболеваний пока остается загадкой; в их возникновении обычно участвуют множественные гены, на чье поведение влияет ряд факторов, а не структурная последовательность ДНК, и часто роль генетики не является ведущей в этом процессе. Как и ко многому в медицине, к обещаниям генетиков внимательному врачу следует относиться с осторожным оптимизмом.

Нам могут возразить, что для персонализированного подхода к пациенту необязательно хорошо разбираться в генетике, ведь добросовестные врачи, даже не обладая знаниями в данной области, применяли его на протяжении 400 лет. Джон Мюррей, профессор медицины из Калифорнийского университета в Сан-Франциско, жалуется в American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine , что определение индивидуализированной медицины как «новой практики… которая использует индивидуальный генетический профиль для принятия решений насчет предупреждения, диагностики и лечения заболеваний» — всего лишь вульгарная попытка измыслить витиеватый термин для описания того, чем врачи занимались столетиями [17] John Murray «Personalized Medicine: Been There, Done That, Always Needs Work!» American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine , Vol. 185, No. 12 (2012), pp. 1251–1252. .

Возможно, не все медики возмущены так же сильно, как доктор Мюррей, но представляется маловероятным, что последовательность генома — неважно, насколько полным, дешевым и доступным будет это исследование, — сможет когда-либо ответить на все существующие вопросы. Большая часть механизма заболеваний не передается «языком жизни», как образно называет геномику Фрэнсис Коллинс, директор Национальных институтов здоровья [18] Francis Collins. The Language of Life: DNA and the Revolution in Personalized Medicine . Harper Collins. 2010. .

То, чего врачи не знают, подпитывает открытия, которые двигают медицину вперед. Кроме прочего, именно неопределенность, мелкие неясности дают врачу и пациенту свободу сшить из медицинских фактов костюм, который идеально подходит именно вам.

Выбор потенциального личного врача может быть ограничен рядом факторов: страховой компанией, системой здравоохранения, местом жительства, доступностью и т. д. Тем не менее почти любая медицинская страховка позволяет пациенту сказать свое слово в выборе терапевта. Это весьма интимный вопрос, а потому всегда лучше при возможности рассмотреть варианты, а не обращаться к доктору, назначенному по умолчанию. Разумеется, врачи тоже люди, и среди них не бывает идеала. Но вам и не нужен идеал. Главное — чтобы взаимоотношения с врачом способствовали улучшению вашего здоровья в течение длительного времени.

Предсказывать характер отношений — занятие неблагодарное, но если вы с самого начала уделите этому вопросу достаточно внимания, то партнерство с врачом может стать по крайней мере эффективным. В первую очередь обратите пристальное внимание на свои впечатления по поводу посещения данного специалиста. После одного-двух приемов проанализируйте свои ощущения, задайте себе несколько вопросов и ответьте на них как можно честнее. Вы уверены, что врач говорит вам правду, рисует полноценную картину вашего состояния? Что он не только слушает вас, но и слышит? Охотно ли вы рассказываете ему обо всех аспектах своего здоровья? Испытываете ли неловкость, когда приходится обнажаться перед ним? Кажется ли вам, что доктор искренне интересуется вами как человеческой личностью? Доволен ли он своей работой? Как вы себя чувствуете после визита к этому врачу? Станете ли без колебаний обращаться к нему в следующий раз, если понадобится? Отвечая на эти вопросы, ни в коем случае не пренебрегайте собственной интуицией: иной раз на уровне подсознания возникают сомнения, которые мы не можем выразить словами.