Оксана Богдашевская - Энциклопедия женского здоровья. Контрацепция без последствий

Следует отметить, что в Великобритании применение КОК не рекомендуют пациенткам с ИМТ от 35 кг/м 2и выше (3-й класс приемлемости – риск выше, чем ожидаемая польза) 85. Безопасность применения комбинированных контрацептивов при ИМТ ≥ 40 кг/м 2неизвестна.

Чем выше доза гормонов, тем выше риск тромботических событий. Кроме того, риск тромбозов коррелирует с возрастом и весом: чем больше и тот, и другой показатель, тем опаснее.

У пациенток с ИМТ более 30 кг/м 2нежелательно применение КОК, содержащих 35 и более мкг этинилэстрадиола, даже при понимании того, что препараты, содержащие 20–30 мкг, могут быть недостаточно эффективными.

Ожирение чаще приводит женщин к артериальной гипертонии. Как показано в исследовании INTERSALT, на каждые 4,5 кг прибавки веса систолическое артериальное давление (АД) увеличивается на 4,5 мм рт. ст 86. Дальнейшее увеличение веса на 1 кг повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний на 3,1 % и диабета на 4,5–9 % 87. Все эти факторы и дополнительные риски (например, курение, головные боли) должны быть учтены врачом при подборе метода контрацепции.

Измерение артериального давления – обязательная процедура при назначении гормональных контрацептивов!

Если у женщины нет явных противопоказаний к использованию КОК, но в анамнезе присутствует несколько вышеперечисленных состояний, требующих осторожности, следует подобрать более безопасный метод контрацепции.

Если женщина зашла в своей борьбе с лишним весом достаточно далеко и готова на бариатрическую операцию, применение КОК следует прекратить по крайней мере за один месяц до операции, чтобы снизить риск послеоперационных тромботических осложнений.

Потеря веса после операции может восстановить фертильность у женщин, которые не могли забеременеть из-за нарушений цикла, связанных с ожирением. Однако если беременность нежелательна, стоит помнить о возможном послеоперационном нарушении всасывания и выбирать негормональные контрацептивы или по крайней мере не пероральные их формы (кольца, пластыри, имплантаты, ВМС).

Учитывая достаточно серьезные проблемы с беременностью и родами у тучных женщин, им принципиально важно избегать незапланированного зачатия и тщательно готовиться к желанной беременности.

У женщин с лишним весом существуют проблемы применения эстрогенов, и подобрать эффективный и безопасный метод бывает непросто. Однако есть варианты.

При отсутствии противопоказаний для внутриматочных средств именно спирали можно считать лучшим средством контрацепции для полных женщин. Эффективность внутриматочной контрацепции не зависит от веса, а у гормонвыделяющей ВМС есть еще и серьезное неконтрацептивное преимущество – уменьшение объема менструальной кровопотери, профилактика развития гиперплазии и рака эндометрия.

Это серьезный бонус, потому что у женщин с ИМТ ≥ 30 кг/м 2частота выявления атипической гиперплазии эндометрия или рака эндометрия в 4 раза выше по сравнению с женщинами с нормальной массой тела 88.

Выбирая между металлсодержащей и гормонвыделяющей спиралью, доктор обязательно оценивает обильность менструальных кровотечений. Избыточная масса тела относится к факторам риска, а негормональные внутриматочные контрацептивы могут сделать месячные еще более обильными 89.

Для гормональных контрацептивов без эстрогенного компонента ожирение не считается ни противопоказанием, ни состоянием, требующим осторожности (1-й класс приемлемости). В нашей стране применяются чисто прогестиновые таблетки и контрацептивные имплантаты.

Прогестиновые таблетки чаще рекомендуют кормящим матерям, потому что у менструирующих женщин они могут давать ациклические кровянистые выделения.

Зато контрацептивный имплантат вполне себе неплохой вариант: высокая контрацептивная эффективность и достаточная безопасность, отсутствие пользовательских погрешностей. Единственное дополнительное условие для полных женщин – замену имплантата следует провести раньше. Обычно подкожную капсулу устанавливают на 3 года, но при лишнем весе следует заменить устройство уже через 2–2,5 года.

Комбинированные гормональные контрацептивы – замечательный способ планирования семьи. Однако возможность их применения должен оценить врач-специалист, взвесив ожидаемую пользу и предполагаемые риски. Ни анализы на гормоны, ни ежедневная коагулограмма не смогут предотвратить или предсказать неблагоприятные эффекты. Консультация со специалистом совершенно необходима. Недаром эти препараты должны продаваться исключительно по рецепту.

Когда я была молодой и красивой, меня чрезвычайно заботил вопрос: «Как бы так предохраняться от беременности, чтобы и надежно, и безопасно, и непыльно». Увы, в мире слишком мало гармонии. Идеальный контрацептив до сих пор не изобретен. Либо ненадежно, либо сложно, либо чревато. Тут всё как в жизни: мужиков много, выбрать некого. Так и с контрацепцией – выбор велик, только ничто не мило.

Презервативы – штука замечательная, однако они имеют несколько серьезных недостатков. Во-первых, заканчиваются. Во-вторых, нарушают романтическое течение прелюдии (по крайней мере, мне раньше так казалось). Всяческие шеечные колпачки и диафрагмы были мной отвергнуты сразу, ввиду невысокой эффективности и страшной замороченности.

Спермициды – химические вещества, безжалостно убивающие сперматозоиды, – приходится вводить во влагалище перед сексуальным контактом и дальше: «Подожди, дорогой, еще таблетка не запенилась». Даже непенящийся Фарматекс вызывал у меня слабый энтузиазм.

Противозачаточные таблетки – венец человеческой мысли – надо принимать каждый день. Буду откровенна, в юности я продержалась только три месяца. Ежедневный прием оказался совершенно непосилен для меня.

Много лет спустя в каком-то западном руководстве по контрацепции я нашла отдельное противопоказание: «Прием КОК не рекомендован женщинам, которые не в состоянии принимать препарат регулярно». Возможно, авторы имели в виду какие-то когнитивные отклонения, но я улыбнулась: «Ёлки, это же обо мне!»

Внутриматочные спирали требовали обязательного визита к гинекологу. Кроме того, в те стародавние времена их ставили только и исключительно рожавшим женщинам. В принципе, это совершенно справедливый подход. ВМС у молодых женщин чреваты развитием воспалительных заболеваний органов малого таза с дальнейшей перспективой бесплодия. Юность ветрена, партнеры меняются, инфекции остаются.