Стивен Кёрли - В моих руках [Захватывающие истории хирурга-онколога и его пациентов, борющихся с раком]

Для пациентов с метастазами нейроэндокринной опухоли в печени и карциноидным синдромом разработано несколько вариантов лечения. Поскольку их симптомы связаны с высвобождением избыточного уровня нормальных гормонов, которые связываются с определенными рецепторами на поверхности обычных клеток, мы можем блокировать их эффект. Это осуществляется путем внутримышечного введения октреотида длительного действия в большую ягодичную мышцу раз в 28 дней. Октреотида ацетат связывается с рецепторами соматостатина на различных клетках по всему организму, что может значительно облегчить диарею, гиперемию и другие симптомы, связанные с высоким уровнем серотонина. Мои пациенты любят говорить: «Это лечение действительно снимает симптомы, но оно – настоящая боль в заднице, причем как в прямом, так и в переносном смысле!»

К сожалению, такой подход помогает не всем. Многим больным мы вынуждены увеличивать дозу до тех пор, пока не достигнем максимума, и со временем, несмотря на прием лекарств, у них появляются серьезные симптомы. В настоящее время разработан еще один препарат для ежемесячных инъекций, но он тоже не всегда устраняет клинику карциноидного синдрома.

Значительные успехи достигнуты и в области трансартериальной эмболизации карциноидных опухолей. В ходе этой процедуры катетер помещается в бедренную артерию в области паха и проводится вплоть до ветвей печеночной артерии, которые питают новообразования. Через катетер вводится препарат, который блокирует или эмболизирует эти сосуды. В итоге опухоль лишается кислорода и питательных веществ, и ее клетки погибают. Такой подход может быть эффективным при наличии больших метастазов в печени, но новообразования редко разрушатся полностью. Химиоэмболизация подразумевает введение в опухоль дополнительных лекарственных средств. Тем не менее клинические испытания показали, что при метастатических нейроэндокринных раках эмболизация столь же эффективна, как и химиоэмболизация, но первая имеет меньше побочных эффектов. Это трансартериальное лечение может повторяться несколько раз, пока у больных не возникнут проблемы с повторным размещением катетера в паху. Разработаны новые лекарства, которые замедляют скорость роста метастазов, и даже радиоактивные частицы, которые прикрепляются к раковым клеткам и подвергают их высокодозовому облучению. Как и хирургическое вмешательство, ни один из этих методов не разрушает все злокачественные клетки, но облегчает симптомы.

Давайте вернемся к Мистеру Лобстеру. Я не мог точно сказать, было ли в его случае вздутие живота проявлением карциноидного синдрома или симптомом частичной закупорки тонкой кишки. Я порекомендовал больному операцию по удалению опухоли наряду со всеми регионарными лимфатическими узлами.

Поскольку у мужчины в правой доле печени оказалось четыре метастаза размером с лимон, а в левой – лишь одно мелкое новообразование, я предложил выполнить правую гепатэктомию наряду с радиочастотной абляцией опухоли в левой доле. Он согласился, и я удалил приблизительно 20 см дистального отдела тонкой кишки с последующим наложением анастомоза «конец-в-конец», после чего выполнил правую гепатэктомию и радиочастотную абляцию одиночного метастаза в левой доле. На поверхности оставшейся левой доли я отчетливо видел десятки мелких новообразований размером с просо. Я понимал, что операция была не радикальной, но мне удалось удалить подавляющее большинство активных раковых клеток. После операции приливы и диарея полностью исчезли.

После 6-недельного периода восстановления и регенерации печени пациент вернулся на работу. Он приезжал в клинику три раза в год, чтобы сдать анализы крови, включая уровни серотонина и хромогранина А (еще один маркер карциноидных и других нейроэндокринных опухолей). Более двух лет у больного не было никаких симптомов, чем он был крайне доволен. Мужчина сообщил, что его ученики были слегка разочарованы, когда он перестал краснеть, но все равно обрадовались, что учителю стало лучше. Тем не менее кличка Мистер Лобстер прочно закрепилась за моим пациентом.

Полагаю, я мог бы назвать эту главу «Бесчисленные возвращения Мистера Лобстера». Через 2,5 года после операции симптомы вернулись. Теперь пациент краснел 2–3 раза в день, и санитарная комната ему требовалась гораздо чаще. КТ показала два 3-сантиметровых метастаза в гипертрофированной левой доле печени. Инъекции октреотида ацетата длительного действия не помогли, и мы выполнили ему эмболизацию печеночной артерии. Эффект длился лишь 2 месяца, после чего симптомы ухудшились. Повторная КТ показала, что метастазы выросли до 4 см и некотизировались в центре, что, вероятно, связано с эмболизацией.

Мистер Лобстер заявил, что хочет покончить с симптомами рака, поэтому настоял на хирургическом вмешательстве. Ведь это сработало в первый раз. Я прооперировал его на следующей неделе и удалил один из метастазов. Второй я разрушил с помощью РЧА. Через неделю после вмешательства все симптомы полностью исчезли. Я всегда объясняю пациентам, что печень восстанавливается после удаления ее части. Часто больные уточняют, можно ли оперироваться повторно, если после первого вмешательства появляются новые метастазы. Да, действительно, это возможно. У меня есть несколько пациентов, которые перенесли две или даже три операции на печени по поводу злокачественного новообразования. Я часто рассказываю им историю Мистера Лобстера. Он – мой личный рекордсмен (конечно, вряд ли это уровень Книги рекордов Гиннесса). Я прооперировал его семь раз. Одному из моих последующих пациентов потребовалась вторая операция на печени, и я рассказал ему о Мистере Лобстере. Тот ответил: «Ничего личного, Док, но этот рекорд я не хотел бы побить».

Мистер Лобстер обращался ко мне на протяжении почти 15 лет. Примерно каждые 18 месяцев у него возникало от 2 до 4 метастазов в печени, что приводило к рецидиву карциноидного синдрома. Больной не признавал никакого другого лечения, кроме хирургического вмешательства. В ходе шестой операции мне потребовалось почти 3 часа, чтобы выделить печень пациента из всех спаек в брюшной полости без повреждения внутренних органов и диафрагмы. После этого тщательного и утомительного процесса мне удалось выполнить РЧА трех метастазов. Как и во всех предыдущих случаях, после операции все проявления карциноидного синдрома у пациента исчезли.

Через 2 года у Мистера Лобстера высоко в печени появилось два новых метастаза. Они были расположены прямо под куполом диафрагмы справа. Я объяснил больному и его семье, что до этих новообразований будет трудно добраться через обычный доступ, особенно учитывая плотные спайки, с которыми я столкнулся во время шестой операции. Я предложил выполнить вмешательство через несколько необычный трансторакальный подход. Пациент был двумя руками за.