Стивен Кёрли - В моих руках [Захватывающие истории хирурга-онколога и его пациентов, борющихся с раком]

Как долго вы выбираете дорогую вещь, прежде чем ее купить? Например, машину? Большинство моих знакомых тратят уйму времени, чтобы сравнить модели различных производителей. При этом они задают себе самые разные вопросы, например: «Нужен ли мне прожорливый внедорожник? Или пикап? Он же явно будет больше моего парковочного места. И нужно еще подумать об экологии. Может стоить взять гибрид? Я же когда-то был членом общества охраны природы, возможно, мне бы следовало купить электромобиль? Сколько километров можно проехать на полном заряде батареи? И где их заряжают?» Люди рассматривают разные комплектации и варианты расцветки выбранной модели. Они проводят многочисленные тест-драйвы и читают отзывы в интернете, чтобы узнать самые безопасные и надежные варианты. Полагаю, нам требуются часы, дни или даже недели, чтобы прийти к окончательному заключению насчет дорогого приобретения.

И как же отличается от вышеописанных мучений импульсивная покупка всяких безделушек, удачно расположенных на кассе универмага! Брелки, значки, фонарики, батарейки, жевательная резинка, конфеты и журналы с сенсационными новостями о знаменитостях – все это расположено именно таким образом, чтобы привлечь внимание покупателей или их детей. Очевидно, что крупные компании проводят исследования рынка и привычек среднего потребителя. Мы абсолютно не против потратить пару долларов на предмет, который может пригодиться, а может, наоборот, никогда и не понадобиться. Достаточно ли у меня батареек АА? Может ли быть в доме слишком много фонариков? Прошло несколько дней с тех пор, как я баловал себя своим любимым шоколадным батончиком, поэтому можно его себе опять позволить. Слабый самоконтроль + свободный доступ к избытку жира и углеводов = ожирение нации.

Что меня на самом деле удивляет: как мало времени требуется пациенту, чтобы согласиться на серьезную хирургическую операцию. В теории это не должно быть импульсивным и спонтанным решением. Я понимаю, что многие хотят переложить ответственность на врача. Подавляющее большинство пациентов, которым я предлагаю хирургическое вмешательство, имеют дело с онкологическим заболеванием. Они обычно достаточно информированы, чтобы понять, что в большинстве случаев лишь операция может их радикально излечить. Больные знают или, по крайней мере, слышали, что хирургическое вмешательство на ранней стадии рака дает шанс на выздоровление. Этот шанс достаточно высок, если опухоль еще не метастазировала в регионарные лимфатические узлы или другие органы. Пациенты все еще боятся цитотоксической химиотерапии или облучения, потому что они слышали ужасные истории о страшных побочных эффектах и мучительной смерти после такого лечения. Тем не менее когда я захожу в смотровой кабинет, чтобы обсудить детали операции, мне часто говорят: «Я доверяю тебе, Док, просто удали ее. Завтра, если это возможно. Чем быстрее, тем лучше». Мне не удастся сосчитать, сколько раз я слышал слова, которые звучат как лозунг компании по производству спортивной обуви и одежды: «Просто действуй!»

Обследование каждого кандидата на хирургическое вмешательство начинается со сбора анамнеза и осмотра. Либо сам хирург, либо его помощник (медсестра, резидент или другой назначенный сотрудник) расспрашивает пациента о том, как именно ему был установлен диагноз рака. Врач уточняет информацию о сопутствующих заболеваниях, таких как высокое артериальное давление, проблемы с сердцем или диабет. Необходимо узнать, выполнялись ли ранее какие-либо операции, и реакцию больного на анестезию и обезболивающие препараты. Врач обследует все системы организма (как пилот проверяет самолет перед взлетом) и помечает в истории болезни полный список аллергий пациента и какие лекарства он принимает на данный момент. Необходимо уточнить вредные привычки больного, такие как курение, злоупотребление алкоголем и прием наркотиков.

После заполнения истории болезни измеряются основные показатели жизнедеятельности организма (артериальное давление, частота пульса, частота дыхания, вес и рост), а затем проводится физикальное обследование, включающее визуальный осмотр и пальпацию области головы и шеи, спины, груди и конечностей. Врач с помощью фонендоскопа слушает легкие и сердце пациента, затем пальпирует живот и области, в которых расположены лимфатические узлы (на шее, в подмышках и в паху). И если доктор действительно добросовестно относится к своим обязанностям, он проводит ректальное обследование. Это особенно актуально, если у пациента подозревают онкологическое заболевание желудочно-кишечного или мочеполового тракта: так хирург проверяет наличие крови либо пальпируемого новообразования.

После сбора анамнеза и физикального обследования хирург просматривает результаты любых биопсий, КТ или МРТ. При необходимости врач назначает повторные или дополнительные исследования. Он рассматривает их результаты с пациентом и членами его семьи при последующем посещении.

Наконец приходит время обсудить операцию. И вот в этот момент происходят действительно удивительные для меня вещи. Я прежде всего хирург-онколог, специализирующийся на гепатобилиарном тракте. У большинства пациентов, которых я оперирую, рак IV стадии, который метастазировал в печень из толстой кишки, прямой кишки, молочной железы или откуда-нибудь еще. У некоторых больных наблюдается первичный рак печени – гепатоцеллюлярная карцинома или холангиокарцинома. Резекция печени играет у всех них важнейшую роль. Честно говоря, большинство онкологических операций являются непростыми хирургическими процедурами, и даже относительно незначительные вмешательства не обходятся без возможных осложнений. Тем не менее несмотря на риски, связанные с резекцией печени, и наличия, в некоторых случаях, медикаментозных альтернатив, средняя продолжительность разговора с пациентом об операции составляет не более 10 минут. Некоторые думают еще меньше, другие принимают решения чуть медленнее. Есть пациенты, которые буквально говорят: «Я не хочу ничего знать об операции, я просто хочу избавиться от рака». Я настаиваю на описании этапов операции и возможных осложнений, но иногда больные решительно отказываются слушать. Они просят сразу подписать информированное согласие и всеми способами пытаются меня поторопить.

Нет, дорогие мои, так не пойдет. Больные должны, по крайней мере, выслушать основные моменты предстоящего вмешательства. В ходе обсуждения я обычно использую изображения печени в книжках или сам ее рисую. Это нужно, чтобы уточнить локализацию новообразований и определить области, которые будут удалены хирургическим путем. Даже тем больным, которые не хотят слушать, я перечисляю внушительный список потенциальных осложнений. Большинство пациентов внимательно слушает и кивает. Некоторые задают 1–2 вопроса.