Евгений Мясников - Как лечатся врачи. Правда, скрытая от пациентов

Мочегонные средства, используемые для лечения артериальной гипертензии, можно условно разделить на две группы — тиазидные и нетиазидные. Тиазидные получили такое название от своего «предка» бензотиадиазина, производными которого они являются. К тиазидным диуретикам относятся, например, дихлотиазид, гидрохлоротиазид и политиазид. Существуют также тиазидоподобные диуретики, не являющиеся производными бензотиадиазина, но обладающие схожим действием. Индапамид и клопамид, выпускаемые под множеством коммерческих названий, являются самыми распространенными тиазидоподобными диуретиками.

Действие всех мочегонных препаратов по сути одинаково. Процесс образования мочи в почках состоит из двух этапов. Сначала образуется так называемая «первичная моча», в которой помимо вредных веществ содержатся и полезные. Затем полезные вещества всасываются обратно в кровь, а бесполезные (вторичная моча) выводятся наружу. Мочегонные средства мешают возвращению натрия и хлора из первичной мочи в кровь.

Существует такое понятие, как осмотическое давление, которое стремится уравнять концентрации растворов, разделенных полупроницаемой мембраной, через которую могут проникать молекулы растворителя (в данном случае — воды) и не могут проникать молекулы растворенных веществ. Если представить почки как полупроницаемую мембрану [13] В узком смысле такой мембраной являются клетки, выстилающие почечные канальцы, по которым течет моча. , то станет ясно, что одновременно с задержкой натрия и хлора в первичной моче задерживается и вода. Задерживается, а затем выводится наружу. Вследствие повышенного выведения воды из организма снижается объем крови, циркулирующей в сердечно-сосудистой системе. Давайте снова вспомним гидравлику — уменьшение объема жидкости, циркулирующей в замкнутой системе, снижает давление жидкости. Попутно облегчается работа сердца, которому приходится перекачивать меньший объем.

Тиазидные диуретики и им подобные блокируют транспортный белок, переносящий натрий и хлор в кровь из мочи. Эти диуретики хороши тем, что действуют активно, быстро (уже через час после приема) и в течение длительного времени (до 12 часов). Мощное и длительное действие обуславливает применение «тиазидов» при отеках, связанных с хронической сердечной недостаточностью.

Но у каждой медали, к сожалению, есть и обратная сторона. «Тиазиды» активно выводят калий и магний, ввиду чего могут наблюдаться разные неприятные последствия, начиная с болезненных мышечных судорог и заканчивая нарушениями сердечного ритма. Кроме этого, тиазидные и тиазидоподобные диуретики повышают уровень глюкозы в крови, что неблагоприятно сказывается на состоянии больных сахарным диабетом. А еще «тиазиды» заодно с натрием и хлором задерживают в организме соли мочевой кислоты, что плохо для больных подагрой — заболеванием, при котором в различных тканях организма (преимущественно в суставах) откладываются кристаллы мочевой кислоты.

Одновременно с назначением «тиазидов» грамотные врачи назначают какой-либо препарат, содержащий калий и магний (например аспаркам), для того чтобы своевременно восполнять утраченное.

Те мочегонные средства, которые не выводят калий и магний, называются калийсберегающими. Они относятся к нетиазидным диуретикам. Механизм действия у калийсберегающих диуретиков разный. Одни, например спиронолактон («Верошпирон») [14] Более подробно о спиронолактоне см. в главе третьей, посвященной лечению хронической сердечной неддостаточности. , блокируют рецепторы гормона альдостерона, участвующего в возвращении натрия из первичной мочи. Другие, такие как триамтерен («Птерофен»), блокируют пассивный, то есть протекающий без участия транспортных белков, транспорт натрия через мембраны клеток, выстилающих изнутри почечные канальцы. Третьи еще как-то препятствуют возвращению натрия, не влияя при этом на калий.

Калийсберегающие диуретики кругом хороши, только вот по активности они сильно уступают «тиазидам». Действуют далеко не сразу и не так долго, жидкости выводят мало. Поэтому их применяют только в тех случаях, когда нужно немножко «разгрузить» кровеносную систему. Избавиться от хронических отеков калийсберегающие диуретики вряд ли помогут.

Выбор диуретика и подбор дозировки — очень тонкий процесс. Как и вообще любое лечение. Пациенты нередко обижаются на врачей за то, что те назначают им «слабые» препараты. На самом же деле правильным лечением является не такое, при котором используются сильнодействующие препараты, а такое, которое как можно полнее и лучше стабилизирует состояние больного. Опять же, у каждого препарата есть свои противопоказания. Так, например, калийсберегающие диуретики нельзя назначать при острой и хронической почечной недостаточности. При этих состояниях, ввиду угнетения функции почек, все вещества выводятся из организма плохо. Если начать более-менее активно выводить натрий, «оставляя в покое» калий с магнием, то в крови повысится содержание калия, что также может вызвать нарушения сердечного ритма.

Вот шесть наиболее распространенных в наше время (и самых рациональных) комбинаций препаратов для лечения гипертонии:

— тиазидный диуретик + ингибитор АПФ;

— тиазидный диуретик + блокатор рецепторов ангиотензина II;

— антагонист кальция + ингибитор АПФ;

— антагонист кальция + блокатор рецепторов ангиотензина II;

— антагонист кальция + тиазидный диуретик;

— бета-адреноблокатор + антагонист кальция дигидропиридинового ряда.

По поводу последней комбинации нужно дать пояснение. Случается, причем нередко, что увидев такое назначение кардиолога, врач-терапевт (или невропатолог, или эндокринолог, а может даже уролог) хватается за голову и говорит пациенту: «Коллега кардиолог допустил вопиющую ошибку! Бета-адреноблокаторы никогда не назначаются вместе с антагонистами кальция, потому что это может привести к остановке сердца! Антагонисты кальция уменьшают частоту сердечных сокращений точно так же, как и бета-адреноблокаторы!» Пациент благодарит внимательного и грамотного доктора за спасение своей жизни и идет разбираться. Иногда к кардиологу, а иногда и к его начальству. Но там ему объясняют, что речь идет об антагонистах кальция дигидропиридинового ряда, которые можно (и нужно) сочетать с бета-адреноблокаторами. Только вот знают об этом не все врачи, а лишь узкие специалисты. Большинство же помнит то, что им намертво вбили в головы в институте — бета-адреноблокаторы с антагонистами кальция сочетать нельзя. Даже специальная «запоминательная» фразочка по этому поводу есть, шуточная: «Бэбэ (то есть — Бета-Блокаторы) с Ака (Антагонистами КАльция) — это кака». На самом же деле то, что справедливо для верапамила и дилтиазема, не обязательно должно относиться ко всем без исключения антагонистам кальция.