Евгений Мясников - Как лечатся врачи. Правда, скрытая от пациентов

Прямые ингибиторы ренина (сокращенно — ПИР) или же просто ингибиторы ренина, это препараты, которые блокируют фермент ренин, вырабатываемый в почках. Ренин превращает белок крови ангиотензиноген в ангиотензин I (который затем превращается в активный гормон ангиотензин II). Ингибируя, то есть блокируя ренин, эти препараты снижают содержание ангиотензина II, вот вам и весь механизм их действия вкратце. Мы говорим о ингибиторах ренина во множественном числе, хотя на самом деле в настоящее время эта группа представлена всего одним препаратом под названием алискирен («Расилез»). Помимо своего основного действия алискирен также оказывает защитное действие на сердце и почки, что позволяет применять его для снижения артериального давления у больных сахарным диабетом и хроническими заболеваниями почек. Всегда приятно убить одним выстрелом двух зайцев, да и возможности организма не бесконечны. Заболеваний может быть много, но в назначении лекарственных средств нужно соблюдать разумную сдержанность, иначе велик риск превратить печень в подобие фабрики по переработке лекарств.

Алискирен рекомендуется назначать в комбинации с диуретиками (тиазидными и не тиазидными), антагонистами кальция или бета-адреноблокаторами. А вот комбинация алискирена с ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина II не очень желательна, поскольку плохо отражается на почках. Она абсолютно противопоказана при сахарном диабете или пониженной функции почек.

Главным принципом современного лечения артериальной гипертензии стал отказ от принятого ранее курсового лечения при обострениях в пользу постоянной терапии, поддерживающей адекватные для данного индивидуума показатели артериального давления. Препараты пролонгированного действия, «работающие» от 12 до 24 часов, предпочтительнее тех, которые «работают» 6–8 часов.

Гамлетовский вопрос «Быть или не быть?» не идет ни в какое сравнение с вопросом «Правильно ли меня лечат?» Вот уж где накал страстей, глубина мысли и миллион терзаний. Опять же, артериальная гипертензия — это вам не дизентерия, излеченность которой оценивается довольно просто. Оценка эффективности лечения осложняется тем, что на всех этапах болезни уровень артериального давления не является устойчивым. Перманентно наблюдаются колебания как в пределах нормальных значений, так и в пределах повышенных. С одной стороны, конечно же, хочется забыть о «скачках» давления навсегда. С другой — никто не в силах заменить все сосуды заодно с сердцем на новые.

У врачей есть свои профессиональные критерии оценки эффективности лечения всех заболеваний, но для того, чтобы использовать их, нужны профессиональные знания. С точки зрения пациента, эффективным может считаться то лечение, которое стабилизирует давление в пределах нормальных значений. Выходы за эти пределы случаются редко (далеко не каждый день и даже не каждую неделю) и всегда бывают обусловлены какими-то объективными факторами — физическим или эмоциональным напряжением. Одновременно с этим, при эффективном лечении должно наблюдаться обратное развитие (хотя бы частичное) изменений в организме, вызванных повышенным давлением. Например — уменьшение степени гипертрофии левого желудочка. Гипертрофия (утолщение стенок) левого желудочка возникает из-за того, что при повышенном артериальном давлении возрастает периферическое сопротивление в сосудистой системе, и сердцу приходится прилагать больше усилий для перекачивания крови. Происходит то же самое, что и со скелетными мышцами при регулярных тренировках — увеличение (расширение) мышечных волокон. Если прекратить тренировки, то со временем мышцы станут менее рельефными. Стабилизация артериального давления в нормальных пределах — это прекращение «тренировок» сердечной мышцы.

Важно понимать следующее. Разумеется, врач может и должен давать пациенту рекомендации по изменению образа жизни, если этот образ способствует развитию или прогрессированию заболевания. Отказ от вредных привычек, переедания и употребления поваренной соли, а также регулярная физическая активность — это правильные рекомендации. В ряде случаев врач может порекомендовать сменить род деятельности, если болезнь мешает выполнять профессиональные обязанности (например гипертония с частыми кризами у летчика). Но в целом и общем врач должен стараться подбирать лечение с учетом привычного образа жизни пациента, подбирать так, чтобы пациенту не пришлось бы от многого отказываться (табак, алкоголь и поваренная соль не в счет). А то ведь некоторые врачи в основу лечения ставят различные ограничения. «Найдите такую работу, чтобы не волноваться и не перетруждаться, — советуют они, — устранитесь от домашних проблем и т. п.». Понимают, что их рекомендации заведомо невыполнимы, но все же дают их. Такой вот парадокс. Ясное дело, что летчику с гипертонией и частыми скачками давления нельзя доверять штурвал (или что у них там в самолете?). Но вот педагогу вполне можно подобрать такое лечение, чтобы у него не скакало давление во время занятий.

ВРАЧ. Вам придется сменить работу. С вашей стенокардией нельзя целыми днями стоять на ногах, так что работать парикмахером вы больше не сможете.

ПАЦИЕНТ. Но что же мне делать? Я же ничего больше не умею.

ВРАЧ. Ну-у-у… Разные же есть работы. Например, можно в киоске прессу или, скажем, билеты разные продавать. С этим любой может справиться. Главное, чтобы работа была сидячая.

ПАЦИЕНТ. В киоске? Хм! Никогда ни о чем таком не думал.

ВРАЧ. Рано или поздно приходится задумываться. Чем меньше в вашей жизни будет физических нагрузок, тем реже будут возникать приступы стенокардии. Это аксиома.

ПАЦИЕНТ. Доктор, а инвалидность мне при такой аксиоме можно оформить?

ВРАЧ. Инвалидность? Думаю, что нет. Инвалидность дается, когда трудоспособность ограничена, то есть человек совсем не может работать или же может выполнять только легкую работу…

ПАЦИЕНТ. Так это же как раз мой случай! Вы же мне советуете перейти на легкую работу…

ВРАЧ. Вы меня не совсем правильно поняли. Я вам советую уменьшить нагрузки, только и всего. На фоне лечения вы вполне трудоспособны. Комиссия вам даже третью группу не даст. Впрочем, если хотите, я направлю вас на консультацию к заместителю главного врача по клинико-экспертной работе, она вам более подробно все объяснит.

ПАЦИЕНТ. Нет уж! Я лучше прямо к главному врачу пойду. Пусть он мне все объяснит!

Врач проявил заботу о пациенте, посоветовал ему беречь свое больное сердце, а пациент вместо того, чтобы поблагодарить врача, пошел жаловаться главному врачу… О времена, о нравы!