Евгений Мясников - Как лечатся врачи. Правда, скрытая от пациентов

Лекарственные препараты, применяющиеся для лечения ИБС, можно разделить на две группы — улучшающие прогноз и устраняющие симптомы заболевания.

Прогнозом в медицине называется научно обоснованное предположение о дальнейшем течении и исходе болезни. Улучшение прогноза означает замедление прогрессирования заболевания, чтобы больной человек жил качественно и долго.

К препаратам, улучшающим прогноз, относятся антитромбоцитарные средства, которые предотвращают образование тромбов в артериях, статины, которые снижают содержание холестерина в крови, а также ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II. Кстати говоря, две последние группы препаратов могут выступать под общим названием блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (сокращенно — блокаторы РААС). Имейте это в виду.

С блокаторами РААС все ясно — снижение артериального давления уменьшает нагрузку на сердце со всеми вытекающими отсюда благоприятными последствиями. Даже если у пациента нет сопутствующей гипертонии, небольшие дозы ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II могут назначаться для уменьшения периферического сопротивления в сосудистой системе. Для преодоления меньшего сопротивления сердцу нужно производить меньшую работу, а чем меньше работы, тем меньше потребность миокарда в кислороде. Лекарственные препараты не могут вернуть былую ширину просвета сузившимся коронарным сосудам (да и всем остальным сосудам тоже). Но они могут снизить потребность сердечной мышцы в кислороде, то есть, образно говоря, работать с другого конца.

В ряде случаев при лечении используют комбинации схожих по действию препаратов, которые усиливают друг друга. Но комбинация ингибиторов АПФ с блокаторами рецепторов ангиотензина II нежелательна, поскольку никаких преимуществ она не дает, только побочные эффекты суммируются.

Статины (например симвастатин, розувастатин, правастатин, аторвастатин) снижают уровень холестерина в крови и тем самым препятствуют как образованию новых бляшек на стенках сосудов, так и росту уже имеющихся. Лечение статинами считается обязательным при всех формах ИБС, потому что статины существенно улучшают прогноз. Разумеется, лечение статинами имеет смысл лишь при строгом ограничении холестерина и жиров в рационе пациента.

Когда врачи говорят о том, что какие-то препараты должны назначаться всем людям, страдающим таким-то заболеванием, то понимать их нужно следующим образом: «всем, у кого нет противопоказаний». Противопоказаниями к назначению статинов являются заболевания печени и почек, протекающие со снижением функции этих органов, беременность и кормление грудью, а также повышенная чувствительность к препарату. Женщинам репродуктивного возраста статины могут назначаться лишь в том случае, если параллельно используются контрацептивы, исключающие наступление беременности. В опытах на животных доказано, что статины в высоких дозах могут вызывать нарушения развития плода, причем — на ранних стадиях этого процесса. Клинические исследования с участием женщин, у которых беременность наступила на фоне приема статинов, подтвердили, что эти препараты неблагоприятно воздействуют на плод.

Антитромбоцитарные препараты , препятствующие образованию тромбов, одновременно увеличивают риск возникновения кровотечений, а самый распространенный представитель этой группы — ацетилсалициловая кислота — оказывает повреждающее действие на желудочно-кишечный тракт. Поэтому данные препараты назначаются с осторожностью и в небольших дозах, которые ни в коем случае нельзя превышать. Коррекция дозировок — сугубо врачебное дело, и правило «кашу маслом не испортишь» для лекарств не подходит.

При отсутствии язв желудка и двенадцатиперстной кишки можно проводить антитромботическую профилактику при помощи хорошо работающего и недорогого аспирина. Для лекарств, к слову сказать, не работает и другое правило — «чем дороже, тем лучше». Стоимость лекарственного препарата в первую очередь определяется стоимостью его получения и качеством очистки. Ацетилсалициловую кислоту получают из недорогой салициловой кислоты при помощи несложной химической реакции, потому-то и стоит она недорого. Но работает замечательно, и отказываться от нее в пользу других препаратов можно только при наличии противопоказаний.

Кроме ацетилсалициловой кислоты в эту группу входят так называемые тиенипиридины, например тиклопидин («Тиклид»), клопидогрел («Плагрил», «Плавикс») и прасугрел («Антагрекс», «Эффиент»), а также тикагрелор («Брилинта»). Все они тем или иным образом препятствуют слипанию содержащихся в крови тромбоцитов в комок — тромб.

Пациентам с высоким риском тромбообразования, в частности тем, кто перенес инфаркт миокарда, могут назначаться одновременно два антитромбоцитарных препарата, одним из которых всегда будет ацетилсалициловая кислота. Наиболее распространена ее комбинация с клопидогрелом.

Теперь давайте познакомимся с препаратами, устраняющими симптомы заболевания.

Лидируют в этой группе бета-адреноблокаторы , снижающие частоту сердечных сокращений и сократимость миокарда. Бета-адреноблокаторы являются ведущими препаратами в лечении ИБС потому, что они не только устраняют симптомы заболевания и переводят сердечную мышцу из режима кислородного голодания в режим «сытости», но и улучшают прогноз.

Назначая бета-адреноблокаторы, врачи рискуют вызвать недовольство пациентов, причем на пустом месте. Дело в том, что каждому пациенту приходится подбирать индивидуальную дозу бета-адреноблокаторов. Назначать сразу побольше, с запасом, нельзя, потому что так можно и до остановки сердца доиграться. Лечение начинают с минимальных доз, которые при необходимости постепенно повышают до нужного уровня, то есть — до полного исчезновения приступов стенокардии. Иногда бывает так, что приступы продолжаются и на фоне приема максимально допустимых доз бета-адреноблокаторов. Тогда приходится добавлять к терапии еще какой-то препарат из другой группы. Такой вот подбор дозировки, который может растянуться на две-три недели, некоторые пациенты считают проявлением непрофессионализма — ну что это за доктор, который не может сразу назначить столько, сколько нужно?

Для лечения стенокардии чаще всего используются такие бета-адреноблокаторы, как атенолол, бисопролол, метопролол, карведилол и небиволол. Если число сердечных сокращений на фоне их приема становится меньше 50 ударов в минуту, то дозировку следует уменьшить или заменить один препарат на другой.

Антагонисты кальция, в первую очередь верапамил и дилтиазем, эффективно предотвращают приступы стенокардии, действуя аналогично бета-адреноблокаторам. Особенно показаны антагонисты кальция при так называемой вазоспастической стенокардии, которая вызывается не стойким сужением сосудов в результате отложения холестерина на их стенках, а простым спазмом. Это логично, ведь антагонисты кальция обладают выраженным сосудорасширяющим действием. Некоторые препараты этой группы, например амлодипин и фелодипин, можно назначать и при хронической сердечной недостаточности, вследствие их «мягкого» действия.