Евгений Мясников - Как лечатся врачи. Правда, скрытая от пациентов

Нитраты и нитратоподобные средства вроде молсидомина («Сиднофарм») используются как для снятия (купирования), так и для профилактики приступов стенокардии. То, что при болях в груди нужно положить под язык таблетку нитроглицерина, знают, наверное, все — кто-то в художественной литературе об этом читал, кто-то в кино видел.

Важно не путать ежа с ужом, то есть понимать, что существуют нитраты короткого действия — изосорбида тринитрат, известный как нитроглицерин, и изосорбида динитрат, — которые нужно принимать во время приступа стенокардии его для купирования. Под язык таблетку с нитроглицерином кладут для того, чтобы препарат быстро всосался в кровь. Изосорбида динитрат используется для купирования приступов в аэрозольной форме. «Пшикнули» в рот — и спустя считаные минуты боль стихла. А если не стихла, то можно спустя пять минут сделать еще один «пшик» или же положить под язык еще одну таблетку нитроглицерина. Но в сумме «пшиков» или таблеток не должно быть больше трех. Если «нитраты быстрого реагирования» не помогли три раза, то нужно принимать более действенные меры.

Для профилактики приступов стенокардии необходимо поддержание в крови определенной концентрации нитратов. Для этой цели применяют изосорбида динитрат или изосорбида мононитрат в таблетках. Наполнитель в этих таблетках особый, стойкий. При попадании таблетки в желудочно-кишечный тракт наполнитель разрушается (то есть растворяется) медленно и, соответственно, лекарство поступает в кровь долго и понемногу. Врач непременно должен объяснить пациенту, что таблетки для постоянного приема нельзя разжевывать для купирования приступа стенокардии, потому что в них содержится большая доза действующего вещества. Если эта доза разом попадет в кровь, то может произойти критическое падение артериального давления из-за сильного расширения сосудов. Нитраты же не только сердечные сосуды расширяют, но и прочие [19] Из-за расширения прочих периферических сосудов в начале лечения нитратами могут возникать такие неприятные побочные явления, как головные боли или же резкое покраснение лица, которое может сопровождаться чувством жара. В дальнейшем организм приспосабливается к нитратам, и эти явления исчезают. . Так что для купирования приступов используются одни таблетки, а для их предотвращения — другие, и заменять одно другим не стоит.

Также нитраты можно применять в виде накожных или, если говорить по-научному, трансдермальных формах в виде мазей или пластырей, но это не всегда удобно.

Всем нитраты хороши, и действуют мощно, и противопоказаний имеют мало, только вот беда — при длительном применении к ним часто развивается привыкание. Не всегда, но часто. Тогда приходится отменять нитраты и назначать вместо них молсидомин, который к нитратам не относится, действие на сосуды оказывает иным способом, но результат получается идентичным.

Надо помнить о том, что применение нитратов и молсидомина при беременности и кормлении грудью возможно только по жизненным показаниям, то есть в тех случаях, когда без них никак нельзя обойтись.

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ!Для того, чтобы избежать привыкания к нитратам или же оттянуть время его развития, грамотные врачи советуют не принимать нитраты через равные промежутки времени, а изменять их. Например, если препарат нужно принимать раз в сутки, то в один день сделайте это в восемь часов утра, а в другой — в час дня (это всего лишь пример, точное время такого прерывистого приема нитратсодержащего препарата должно устанавливаться врачом с таким расчетом, чтобы организм не остался бы на какое-то время без нитратной защиты).

Дальше у нас с вами речь пойдет не о группах препаратов, а об отдельных, индивидуальных и неповторимых лекарственных средствах, которые пока еще не стали родоначальниками групп.

Ивабрадин («Кораксан») является ингибитором синусового узла… Тут самое время остановиться и рассказать, что это за узел такой.

Синусовый узел — это небольшое скопление клеток в стенке правого предсердия. Клетки эти формально относятся к мышечным, то есть похожи на них по строению, но по функциям они ближе к нервным. Синусовый узел является водителем сердечного ритма. Здесь возникают импульсы, вызывающие сокращения сердца. Если подавлять активность синусового узла, то импульсов станет меньше, и сердце будет сокращаться реже.

Ивабрадин можно назвать «препаратом точечного действия», потому что в отличие от бета-адреноблокаторов он только снижает частоту сердечных сокращений, никак не влияя при этом на артериальное давление и сократимость миокарда. В ряде случаев, например при непереносимости или противопоказаниях к применению бета-адреноблокаторов, такая «точечность» оказывается весьма полезной. При нестабильном течении ИБС, инфарктах миокарда, выраженной печеночной недостаточности, а также при беременности ивабрадин противопоказан. При нестабильном течении ИБС и инфарктах миокарда нельзя угнетать синусовый узел, потому что он из-за болезни может хуже работать. При печеночной недостаточности есть риск накопления ивабрадина в организме, что может вызвать остановку сердца (вспомните, что в печени перерабатывается большинство веществ, попадающих извне в наш организм). Беременность, с одной стороны, сопровождается явлениями сердечной недостаточности у матери, сердцу которой приходится работать за двоих, а с другой, все препараты, принятые матерью, заодно действуют и на плод. Так что с какой стороны ни посмотреть, угнетение синусового узла при беременности нежелательно, что у матери, что у плода.

Триметазидин («Предуктал МВ») улучшает обмен веществ и энергии в клетках миокарда, делая тем самым их более устойчивыми к недостатку кислорода. Ни на что больше триметазидин не влияет. Этот препарат универсален, то есть может назначаться с любыми другими противоишемическими препаратами. Противопоказанием к назначению триметазидина являются двигательные расстройства, например болезнь Паркинсона, и выраженная почечная недостаточность.

Прежде чем перейти к следующему «индивидуальному» препарату, нужно сказать несколько слов о старом и новом. Наука не стоит на месте, и недавно созданные препараты в подавляющем большинстве своем лучше, эффективнее и безопаснее старых, которые появились …надцать лет назад. Оно и верно — ведь новое создается с целью улучшения, а не ухудшения. Однако не стоит стремиться к тому, чтобы лечиться исключительно новыми лекарствами, потому что у старых препаратов есть одно огромное преимущество перед новыми — их действие изучено со всех сторон, причем изучено досконально. Это очень важное преимущество. Не раз и не два случалось так, что после нескольких лет использования какого-то препарата его вдруг приходилось экстренно изымать из обращения, потому что появлялись данные о ранее неизвестных побочных действиях, вред которых перечеркивал всю пользу. Классическим примером такого «виража» является талидомид, считавшийся безопасным успокаивающим и снотворным средством, передозировка которого не приводила к фатальным последствиям. Лишь спустя годы выяснилось, что этот препарат нарушает развитие плода, приводя к различным врожденным уродствам. Так что не стоит требовать от врача, чтобы он назначал вам исключительно новейшие препараты. Дело не в новизне, а в свойствах, не так ли?