Евгений Мясников - Как лечатся врачи. Правда, скрытая от пациентов

На самом деле врач поступил неправильно. Парикмахер — не такая уж тяжелая работа, а возможности современной медицины очень велики. В подавляющем большинстве случаев можно подобрать адекватное медикаментозное лечение при ишемической болезни сердца и для парикмахера, и для водителя грузовика, и для школьного учителя, который не только подолгу стоит на ногах, но еще и громко при этом говорит… Но если медикаментозное лечение, несмотря на все старания врача, все же окажется неэффективным, то надо направить пациента к кардиохирургу для оценки возможности хирургического лечения. Если же и хирурги не смогут помочь, то пациенту придется оформлять инвалидность.

Если сказать кратко, одной фразой, то врач, назначая лечение, должен стремиться к тому, чтобы качество жизни пациента страдало как можно меньше. Мы об этом уже говорили. Стенокардия — не приговор. Правильный подбор лекарств позволяет с ней справиться, а в особо тяжелых случаях на помощь приходят хирурги. Времена, когда врачи запрещали все подряд, ушли в прошлое, и это замечательно.

Что представляет собой ишемическая болезнь сердца?

Ишемией называется уменьшение кровоснабжения участка тела или органа, возникшее вследствие ослабления или прекращения притока артериальной крови. Проще говоря, ишемия — это дыхательная и питательная недостаточность, ведь именно кровь переносит питательные вещества и кислород.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) возникает, когда потребность сердечной мышцы (миокарда) в кислороде становится выше того количества, которое доставляется по питающим сердце артериям (они называются коронарными).

Потребность сердечной мышцы в кислороде определяют три основных фактора: напряжение стенок левого желудочка как самого крупного отдела сердца, частота сердечных сокращений и сократимость миокарда (имеется в виду способность миокарда отвечать различной силой и скоростью сокращения на различные нагрузки, а не сократимость вообще, как свойство мышцы). Чем сильнее выражен каждый фактор, тем больше кислорода потребляет миокард.

Вот обследования, которые нужно проводить при подозрении на хроническую ИБС:

— общий клинический анализ крови (развернутый клинический анализ крови);

— стандартный (общетерапевтический) биохимический анализ крови, в который помимо прочего входит определение уровня глюкозы, что дает возможность заподозрить наличие сахарного диабета, определение уровня креатинина для оценки функции почек и определение так называемого липидного спектра крови [16] Липидный спектр крови, или липидный профиль — это набор анализов крови, позволяющий определить отклонения в жировом обмене организма. Имеет большое значение для диагностики атеросклероза. Включает в себя определение содержания в крови следующих веществ: — холестерина (холестерол общий), количество которого косвенно (не прямо, а косвенно!) отражает риск развития атеросклероза; — липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), участвующих в образовании атеросклеротических отложений (бляшек) на стенках сосудов; — липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), которые препятствуют образованию атеросклеротических бляшек в сосудах, потому что транспортируют холестерин в печень, где он подвергается распаду; — триглицеридов — нейтральных жиров, находящихся в плазме крови. Вместе с липидным профилем определяется коэффициент (или индекс) атерогенности — показатель, характеризующий соотношение атерогенных (оседающих на стенках сосудов) и антиатерогенных фракций липидов, то есть отношение ЛПНП к ЛПВП. ;

— общий анализ мочи;

— электрокардиография;

— эхокардиография;

— рентгенография грудной клетки (при подозрении на недостаточность кровообращения);

— амбулаторное мониторирование ЭКГ (при наличии подозрений на сопутствующую «приступообразную» аритмию или приступы спазма сосудов сердца);

— ультразвуковое исследование сонных артерий (проводится с целью выявления внекардиального, то есть не сердечного атеросклероза);

— при подозрении на сердечную недостаточность проводится определение уровней BNP/proBNP [17] Прогормон BNP (от англ. «brain natriuretic peptide» — мозговой натрийуретический белок) синтезируется в мышечных клетках предсердий в ответ на увеличение механического растяжения их стенок вследствие переполнения сердца кровью, которое наблюдается при сердечной недостаточности. Из прогормона образуется активный гормон BNP, который регулирует электролитный и водный баланс организма. в крови.

Многие люди почему-то считают, что всем пациентам с подозрением на ИБС непременно должны назначаться нагрузочные пробы на беговой дорожке или велотренажере с регистрацией ЭКГ во время нагрузки. На самом деле эти пробы назначаются далеко не всем, а только тем пациентам, у которых при жалобах на приступы стенокардии или похожие боли нет признаков ишемии миокарда на ЭКГ. Жалобы есть, но документально они не подтверждены. Если признаки ишемии не появятся и на ЭКГ, снятой во время физической нагрузки, то диагноз ИБС весьма сомнителен. Если же появятся — диагноз подтвержден.

Наличие специфических жалоб при «чистой» ЭКГ является показанием для назначения нагрузочных проб. Если же признаки ишемии миокарда видны на ЭКГ и вне приступов стенокардии, то какой смысл провоцировать наступление приступа при помощи физической нагрузки? Это же ничего не даст.

Для оценки эффективности лечения ИБС (это еще одно заблуждение) нагрузочные пробы тоже не используются. Эффективность лечения, в частности, определяется отсутствием приступов стенокардии во время обычных «жизненных» физических нагрузок пациента. Обычных, а не экстремальных, обратите внимание! Людям, страдающим ИБС, чрезмерные нагрузки противопоказаны, им нужно беречь свое сердце.

Теперь поговорим о лечении.

Лечение ишемической болезни сердца проводится терапевтическими и хирургическими методами. Мы с вами сначала рассмотрим хирургические методы, а затем перейдем к медикаментозному лечению. Но прежде всего надо поближе познакомиться с сердцем (см. рис. 1). Сердце — полый мышечный орган, состоящий из левой (артериальной) и правой (венозной) половин. Каждая половина сердца состоит из одного двух камер — предсердия и одного желудочка. Левая и правая половины сердца не сообщаются между собой. Сердце располагается в грудной клетке за грудиной. Размер сердца примерно равен размеру кулака человека. Сердце взрослого человека весит примерно 250–300 граммов.

Рисунок 1. Строение сердца:

1 — аорта; 2 — левая легочная артерия; 3 — левое предсердие; 4 — левые легочные вены; 5 — левое предсердножелудочковое отверстие; 6 — левый желудочек; 7 — клапан аорты; 8 — правый желудочек; 9 — клапан легочного ствола; 10 — правое предсердножелудочковое отверстие; 11 — правое предсердие; 12 — правые легочные вены; 13 — правая легочная артерия; 14 — верхняя полая вена