Евгений Мясников - Как лечатся врачи. Правда, скрытая от пациентов

Сердечная стенка состоит из трех слоев (оболочки): внутреннего, который называется «эндокардом», среднего — мышечного, самого толстого, который называется «миокардом», — и наружного, называемого «эпикардом».

В нашей кровеносной системе два круга кровообращения: большой и малый (см. рис. 2).

Рисунок 2. Большой и малый круги кровообращения

По большому кругу осуществляется снабжение органов и тканей артериальной кровью, насыщенной кислородом. Из левого желудочка артериальная кровь поступает в аорту, затем через более мелкие артерии попадает в капилляры, где отдает кислород, насыщается углекислым газом и становится венозной кровью. Капилляры объединяются в вены; через верхнюю и нижнюю полые вены венозная кровь попадает в правое предсердие. На этом большой круг заканчивается.

Малый круг кровообращения предназначен для насыщения крови кислородом. Он гораздо короче большого. Как уже было сказано, большой круг кровообращения заканчивается в правом предсердии. Оттуда кровь поступает в правый желудочек, где начинается малый круг кровообращения. Из правого желудочка кровь попадает в крупный сосуд, называемый легочным стволом, который делится на левую и правую легочную артерию. По артериям кровь поступает в легкие, где проходит через систему легочных капилляров, отдает углекислый газ, насыщается кислородом и через легочные вены (их четыре — две правые и две левые) поступает в левое предсердие. В малом круге кровообращения по артериям течет венозная кровь, а по венам — артериальная.

Сердце снабжают кровью три коронарные артерии.

По правой коронарной артерии кровь поступает к нижней части обоих желудочков. Левая передняя нисходящая артерия (одна из ветвей левой коронарной артерии) питает межжелудочковую перегородку и часть стенки левого желудочка. Левая передняя огибающая артерия (другая ветвь левой коронарной артерии) питает боковую стенку левого желудочка. Не думайте, что предсердия и правый желудочек не получают питания. Конечно же получают — к ним подходят ветви перечисленных артерий (рис. 3). Просто левый желудочек — самый крупный отдел сердца, который больше трех других вместе взятых, и работа у него самая трудная — перекачивать кровь по большому кругу кровообращения. Поэтому левый желудочек очень нуждается в кислороде и сильнее прочих отделов страдает при его нехватке.

Рисунок 3. Кровоснабжение сердца

Восстановление кровоснабжения миокарда хирургическими методами проводится в следующих случаях:

— при выраженном сужении (стенозе) левой коронарной артерии;

— при выраженном сужении (более 70 %) одной из ветвей левой коронарной артерии;

— при выраженном сужении правой и обеих ветвей левой коронарной артерии (т. н. трехсосудистое поражение) или при двухсосудистом поражении;

— при частых и сильных приступах стенокардии, которые не удается предотвратить при помощи медикаментозного лечения.

Последнее показание в наше время становится все менее актуальным, поскольку возможности медикаментозного лечения постоянно расширяются.

Что могут сделать хирурги с артериями, сузившимися вследствие атеросклероза — отложения холестерина и некоторых других веществ в их просвете?

Можно сделать коронарную эндартерэктомию , то есть удалить суженную часть сосуда, или же произвести аортокоронарное шунтирование — создать обходной «канал» между аортой или ее ветвью и коронарным сосудом в обход пораженного (суженного атеросклерозом) участка. Материалом для создания «канала» служит фрагмент вены, взятый с бедра пациента. Можно вставить в месте сужения артерии внутрисосудистый протез, который растянет суженный участок. Такой протез называется стентом, а сама операция — коронарным стентированием . А можно сделать баллонную ангиопластику — ввести в место сужения коронарных артерий баллончик и несколько раз раздуть его. Раздуваясь, баллончик раздвигает сузившийся сосуд, восстанавливая нормальный или близкий к нормальному просвет. Затем в просвет вставляется стент.

Коронарное стентирование и баллонная ангиопластика выполняются без вскрытия грудной клетки. Под местной анестезией через прокол артерии на запястье или в верхней части бедра вводится катетер, который подводится к суженному участку артерии под контролем рентгена.

Какую именно операцию нужно произвести данному пациенту, всегда решают врачи. Пациенту предоставляется право согласия, но не право выбора, потому что для правильного выбора нужно обладать всей полнотой профессиональных знаний, то есть — быть кардиохирургом или кардиологом. Но пациент должен иметь представление о современных хирургических методах, и пациент вправе спросить у врача, почему выбрана именно эта операция. Короче говоря, соглашаться на проведение операции нужно только после того, как вам объяснят (и докажут!), что эта операция является наилучшим выбором в вашем случае.

Но разве врачи могут порекомендовать пациенту не самую оптимальную для него операцию?

Представьте себе — могут. Интересы хирургов или всей клиники в целом тоже могут сыграть определенную роль при выборе операции. Если данный врач или данная клиника специализируется на данной операции (а такое часто бывает), то они в первую очередь будут рекомендовать ее. Это надо учитывать.

Как сравнивать?

Очень просто — примерно так же, как вы выбираете нужный товар в магазине (и простите автору такое «кощунственное» сравнение). Оцените показания, оцените выгоду (то, что может дать вам эта операция) и оцените риски. Риски, то есть осложнения, есть у всех операций. И помните, что кажущееся простым на первый взгляд очень часто таковым не является. Баллонная ангиопластика, несмотря на свою минимальную травматичность, может осложняться кровотечением из поврежденной артерии, остановкой сердца или, к примеру, нарушениями сердечного ритма.

Поскольку ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия — закадычные подруги, ну просто «не разлей вода», то практически все препараты, о которых говорилось в первой главе, могут применяться и при ИБС. Надо иметь в виду, что, назначая уже известные вам бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция при ИБС, врачи в первую очередь принимают во внимание не гипотензивный [18] То есть понижающий давление. эффект препаратов, а их действие на сердце.

Фарш невозможно провернуть назад, и точно так же нельзя избавиться от ишемической болезни сердца. Но можно свести ее проявления к минимуму, так чтобы это заболевание не мешало жить. Жить полноценной жизнью.