Евгений Мясников - Как лечатся врачи. Правда, скрытая от пациентов

Ранолазин («Ранекса») является ингибитором натриевых каналов клеток миокарда, что приводит к снижению его сократимости. Если мышца сокращается слабее, то она потребляет меньше кислорода. Ранолазин может помочь в тех случаях, когда все другие средства оказались недостаточно эффективными. Выраженная почечная или печеночная недостаточность, а также беременность и грудное вскармливание — это противопоказания к назначению ранолазина. Ну и, разумеется, при повышенной чувствительности его не назначают. О повышенной чувствительности нет необходимости упоминать в каждом случае, поскольку и без упоминаний ясно, что к любому веществу у кого-то из людей может быть повышенная чувствительность, и что при ее наличии препарат назначать нельзя.

Никорандил («Кординик») тоже воздействует на ионные каналы, только калиевые, и не угнетает их, а активирует. В результате происходит расширение коронарных сосудов и вдобавок снижается способность тромбоцитов к склеиванию (такой вот приятный бонус, улучшающий прогноз). Никорандил действует так же быстро и так же мощно, как и нитроглицерин, благодаря тому, что молекула никорандила содержит нитратную группу, но в отличие от нитроглицерина, не вызывает привыкания. Никорандил можно применять и для снятия приступов (таблетка под язык), и для их профилактики. Этот препарат не влияет на артериальное давление, частоту сердечных сокращений и сократимость миокарда. Никорандил может стать адекватной заменой бета-адреноблокаторов или антагонистов кальция при наличии непереносимости или противопоказаниях к ним, а также может использоваться в качестве дополнения при недостаточной их эффективности.

Стандартная схема лечения ИБС носит название «А-Б-С-схемы», потому что включает три компонента:

— Антитромбоцитарные препараты, которые еще называют антиагрегантами;

— Бета-адреноблокаторы;

— Статины.

А-Б-С — это основа, которая может изменяться или дополняться, но она служит условным эталоном правильного лечения ишемической болезни сердца, которое должно проводиться по трем направлениям:

А — улучшаем прогноз, препятствуя образованию тромбов (препятствуя закупорке сосудов);

Б — создаем сердцу щадящий режим;

С — улучшаем прогноз, препятствуя отложению холестерина на стенках сосудов.

С помощью этого эталона вы всегда можете оценить правильность вашего лечения.

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ!При вазоспастической стенокардии, когда приступы возникают в результате спазма коронарной артерии, а не ее сужения из-за отложения холестерина, схема лечения будет выглядеть как А, потому что вместо бета-адреноблокаторов назначаются антагонисты кальция, а антитромбоцитарные препараты и статины совсем не назначаются. Зачем их назначать? Зачем снижать содержание холестерина в крови, если он не откладывается на стенках сосудов? Зачем препятствовать слипанию тромбоцитов, если такой тенденции не наблюдается? Так что пациентам с вазоспастической стенокардией не следует обвинять врачей в халатности при назначении монотерапии [20] Монотерапия — лечение одним препаратом. антагонистами кальция.

По большому счету, вазоспастический и атеросклеротический варианты стенокардии представляют собой два разных заболевания с общей клиникой и схожими симптомами. Но лечение должно проводиться не «по симптомам», а «по причинам».

Ишемическая болезнь сердца может осложняться хронической сердечной недостаточностью — состоянием, обусловленным нарушением насосной функции сердца. Острая, то есть внезапно развившаяся и бурно нарастающая сердечная недостаточность представляет собой угрожающее жизни состояние, которое требует экстренной медицинской помощи вплоть до госпитализации в реанимационное отделение. Хроническая форма сердечной недостаточности характеризуется периодически возникающими эпизодами обострения на фоне недостаточной работы сердца.

Клиническими признаками хронической сердечной недостаточности являются три «О» — отеки, одышка и ограничение активности. Это состояние (или синдром, как выражаются врачи) может стать осложнением практически любого заболевания сердечно-сосудистой системы, но главными причинами являются ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия и клапанные пороки сердца.

Нью-Йоркская классификация функционального состояния больных с хронической сердечной недостаточностью (NYHA), 1964.

Тяжесть клинических проявлений можно оценивать по так называемой шкале оценки клинического состояния.

Шкала оценки клинического состояния при хронической сердечной недостаточности

1. Одышка: 0 — нет, 1 — при нагрузке, 2 — в покое.

2. Изменился ли за последнюю неделю вес: 0 — нет, 1 — увеличился.

3. Жалобы на перебои в работе сердца: 0 — нет, 1 — есть.

4. В каком положении находится в постели: 0 — горизонтально, 1 — с приподнятым изголовьем (2+ подушки), 2 — просыпается от удушья, 3 — сидя.

5. Набухшие шейные вены: 0 — нет, 1 — лежа, 2 — стоя.

6. Хрипы в легких: 0 — нет, 1 — нижние отделы (до 1/3), 2 — до лопаток (до 2/3), 3 — над всей поверхностью легких.

7. Наличие ритма галопа [21] Ритм галопа — сердечный ритм, напоминающий по акустическим признакам топот галопирующей лошади. : 0 — нет, 1 — есть.

8. Печень: 0 — не увеличена, 1 — до 5 см, 2 — более 5 см.

9. Отеки: 0 — нет, 1 — пастозность [22] Пастозность — нерезко выраженная отечность кожи, сопровождающаяся ее побледнением и уменьшением эластичности без увеличения объема. , 2 — отеки, 3 — анасарка [23] Анасарка — резкий отек ног, туловища и половых органов вследствие задержки жидкости в организме. .

10. Уровень систолического артериального давления: 0 — > 120 мм рт. ст., 1 — 100–120 мм рт. ст., 2 — < 100 мм рт. ст.

Максимальное число баллов (20) соответствует терминальной [24] Терминальный — пограничный между жизнью и смертью. сердечной недостаточности, а 0 баллов свидетельствует о полном отсутствии признаков ее. Первый функциональный класс хронической сердечной недостаточности диагностируется при 1–3 баллах, второй — при 4–6 баллах, третий — при 7–9 баллах и четвертый — от 10 баллов и выше.

Шкала оценки клинического состояния для самостоятельного определения класса сердечной недостаточности не подходит, но любой человек может сделать это при помощи теста шестиминутной ходьбы. Тест проводится в коридоре, а не на улице. Нужно пройти максимальное расстояние за шесть минут, но при этом нельзя бежать или перемещаться перебежками. Только ходить! При появлении одышки или слабости можно замедлить шаг или остановиться отдохнуть (разрешается прислониться к стене во время остановки), а затем следует продолжить ходьбу.