Евгений Мясников - Как лечатся врачи. Правда, скрытая от пациентов

Спиронолактон обладает более широким действием, чем эплеренон, а это означает, что спиронолактон имеет больше побочных действий. Например, он способен вызывать нарушения менструального цикла у женщин, гинекомастию [27] Гинекомастия — увеличение размера грудных желез у мужчин вследствие гипертрофии жировой или железистой ткани. у мужчин, гирсутизм и снижение либидо. Эплеренон, как более «узкопрофильный» препарат, подобным действием не обладает, и кроме того, способен оказывать противоаритмический эффект. Так что использование эплеренона предпочтительнее.

Антагонисты кальция при хронической сердечной недостаточности используются ограниченно. Верапамил и дилтиазем, которые ухудшают течение заболевания и повышают риск развития отека легких, назначать нельзя. Такие препараты, как амлодипин и фелодипин, могут назначаться при сопутствующем высоком артериальном давлении, а также при наличии хронических легочных заболеваний, при которых возрастает периферическое сопротивление в малом круге кровообращения. Короче говоря, при хронической сердечной недостаточности антагонисты кальция назначаются строго по делу, при наличии конкретных показаний. В «эталонную» схему лечения они не входят.

Статины не улучшают (и не ухудшают) прогноза при хронической сердечной недостаточности и показаны только при наличии сопутствующей ишемической болезни сердца.

А вот антитромбоцитарные средства (ацетилсалициловая кислота и др.) при хронической сердечной недостаточности увеличивают риск таких опасных осложнений, как внутренние кровотечения (желудочно-кишечные кровотечения, геморрагические инсульты). Поэтому эти препараты должны назначаться пациентам с сердечной недостаточностью лишь при наличии веских показаний, например в раннем послеинфарктном периоде, который длится до 8 недель с даты инфаркта.

Кроме антитромбоцитарных средств, препятствующих склеиванию тромбоцитов, существуют антикоагулянты — лекарственные средства, угнетающие активность свертывающей системы крови на разных участках и препятствующие тем самым образованию тромбов. Антикоагулянты сильнее антитромбоцитарных средств. Различают антикоагулянты прямого действия (например гепарин), которые понижают активность свертывающего белка тромбина в крови, и антикоагулянты непрямого действия (дикумарин, неодикумарин, варфарин, фенилин, синкумар и др.), которые нарушают образование в печени предшественника тромбина — протромбина. Для длительного приема в амбулаторных условиях антикоагулянты непрямого действия предпочтительнее антикоагулянтов прямого действия, поскольку они действуют дольше и мягче. Антикоагулянты обязательно назначаются при сердечной недостаточности на фоне мерцательной аритмии, поскольку мерцание предсердий способствует образованию в них тромбов, а тромбы опасны тем, что оторвавшаяся от них частица может закупорить какой-либо жизненно важный кровеносный сосуд (например легочную артерию или одну из артерий головного мозга) и привести к смерти.

По поводу уже известного вам триметазидина («Предуктал МВ»), который помогает клеткам миокарда существовать в условиях постоянной ишемии, ряд врачей испытывает предубеждение, считая его ненужным при хронической сердечной недостаточности. На самом же деле при отсутствии противопоказаний (болезнь Паркинсона и другие двигательные нарушения, тяжелая почечная недостаточность) триметазидин должен включаться в схему лечения, потому что при хронической сердечной недостаточности клетки миокарда страдают не меньше, чем при сужении коронарных сосудов, ведь что им постоянно приходится перенапрягаться. И не верьте тем, кто станет говорить вам, что триметазидин — бесполезный препарат. Его эффективность подтверждена в ходе нескольких серьезных, заслуживающих доверия клинических исследований [28] Желающим самостоятельно постичь истину можно посоветовать хотя бы вот эти две статьи: 1. Detry J. M., Sellier P., Pennaforte S., et al. «Trimetazidine: a new concept in the treatment of angina. Comparison with propranolol in patients with stable angina», British Journal of Clinical Pharmacology , 1994; 37: 279–288. 2. Ruzyllo W., Szwed H., Sadowski Z., Elikowski W., Grzelak-Szafranska H., Orszulak W., Szymczak K., Winter M., «Efficacy of trimetazidine in patients with recurrent angina: a subgroup analysis of the TRIMPOL II study», Current Medical Research and Opinion , 2004 Sep; 20(9):1447-54. Также можно ознакомиться с Национальными рекомендациями Общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН), Российского кардиологического общества (РКО) и Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ) по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (четвертый пересмотр) от 2013 г. .

В заключение хочется повторить самое главное — всем пациентам с хронической сердечной недостаточностью должны назначаться ингибиторы АПФ, а при их непереносимости — блокаторы рецепторов ангиотензина II, вне зависимости от степени тяжести заболевания. А вот сердечные гликозиды назначаются далеко не во всех случаях, главным образом — при мерцательной аритмии.

ВРАЧ. У меня для вас плохая новость — ваша кардиограмма показала наличие мерцательной аритмии.

ПАЦИЕНТ. Аритмии? Откуда она взялась?

ВРАЧ. Это следствие вашей гипертонии. Вы же не первый год ею страдаете. Вот и появилось такое осложнение.

В чем ошибка врача, будет сказано немного позже, по ходу дела.

Аритмией называется любой сердечный ритм, отличающийся от нормального ритма. В зависимости от того, в каком отделе сердца возникают нарушения, все аритмии делят на синусовые, возникающие в синусовом узле, предсердные и желудочковые. Если частота пульса превышает 80 ударов в минуту, то это тахикардия — быстрая работа сердца. Частота сердечных сокращений может увеличиваться при физической или эмоциональной нагрузке, что совершенно нормально, а также при повышении температуры тела (увеличение температуры на 1 градус приводит к увеличению частоты сердечных сокращений на 10 ударов). Брадикардией называется состояние, при котором частота пульса меньше 60 ударов в минуту. Брадикардия может быть у совершенно здоровых людей, например — у спортсменов.

Видов аритмий много. Если детально разбирать диагностику и лечение каждого вида, то на это целой книги не хватит, понадобится второй том. Да и нюансы лечения многих аритмий таковы, что пациент, не имеющий медицинского образования, в них разобраться не сможет. Поэтому мы с вами рассмотрим только два наиболее распространенных вида аритмий — мерцательную аритмию и экстрасистолию.

Мерцательная аритмия — это бытовое понятие. Врачи называют это заболевание фибрилляцией предсердий. Фибрилляция — это хаотические, несогласованные сокращения мышечных клеток, при которых отделы сердца не действуют, как единое целое, а трепещут, дрожат. Кому-то когда-то это трепетание напомнило мерцание звезд, и потому заболевание было названо мерцательной аритмией.