Евгений Мясников - Как лечатся врачи. Правда, скрытая от пациентов

Четкое, согласованное сжатие стенок предсердий способствует хорошей, эффективной перекачке крови, а трепетание — нет. В какой-то мере положение выправляют желудочки, которые при расслаблении «засасывают» в себя кровь из предсердий. Иначе говоря, при мерцании предсердий циркуляция крови по сосудам не прекращается. Другое дело, когда фибриллируют желудочки, но это уже состояние, угрожающее жизни и требующее немедленного реанимационного пособия. Дефибриллятор все видели, хотя бы в кино? Так вот, де-фибриллятор (приставка «де−» означает отрицание) прекращает фибрилляцию желудочков посредством остановки сердца. Электрический разряд не «запускает» остановившееся сердце, а останавливает фибрилляцию, то есть останавливает сердце. После того, как сердце остановилось, оно может начать сокращаться в обычном режиме.

В отличие от фибрилляции желудочков фибрилляция предсердий не представляет непосредственной угрозы для жизни. От мерцательной аритмии умереть нельзя, но она существенно снижает качество жизни и чревата опасными последствиями, возникающими в результате закупорки тромбами (тромбоэмболии) жизненно важных сосудов. Дело в том, что при мерцательной аритмии кровь в предсердиях движется очень медленно, а любое существенное замедление кровотока приводит к образованию тромбов. Частицы крупных тромбов или мелкие тромбы целиком могут разноситься с током крови и закупоривать различные сосуды.

Причины возникновения мерцательной аритмии различны. Одной из наиболее частых причин является артериальная гипертензия. Также мерцательная аритмия может возникать «сама по себе» или же вызываться пороками сердца. Ишемическая болезнь сердца, при которой наблюдается замещение нормальной мышечных клеток соединительнотканными волокнами, воспалительные заболевания миокарда, алкогольная интоксикация, инфекционные и эндокринные болезни также могут вызывать возникновение мерцательной аритмии. Причин много, а проблема одна, причем весьма серьезная.

Большей частью пациенты ощущают нарушение сердечного ритма, а также сопутствующие мерцательной аритмии симптомы — слабость, головокружение, одышку, но бывает и так, что мерцательная аритмия протекает незаметно и выявляется случайно, во время обращения к врачу по какому-то иному поводу. Отсутствие симптомов не означает отсутствия заболевания. Рано или поздно болезнь даст о себе знать. Поэтому бессимптомная мерцательная аритмия тоже требует лечения.

Аритмия может быть постоянной и непостоянной. Непостоянная аритмия называется пароксизмальной. Эпизоды мерцательной аритмии могут быть крайне редкими, например раз в полгода, могут иметь небольшую продолжительность и проходить самостоятельно, но на них в любом случае нужно обращать внимание, свое и врачебное.

Основную роль в диагностике любой аритмии играет электрокардиография. По кардиограмме можно узнать об аритмии все, что нужно, за исключением ее происхождения. Если аритмия имеет постоянный характер, то достаточно снять обычную (стандартную) ЭКГ. При пароксизмальной форме необходимо так называемое холтеровское мониторирование ЭКГ — регистрация в течение длительного времени (от 24 часов до 7 суток) при помощи портативного монитора, обычно крепящегося на руке пациента. Аритмию обязательно нужно «задокументировать».

Эхокардиографию или ультразвуковое исследование сердца при начальном обследовании следует проводить всем пациентам с мерцательной аритмией для определения размеров левого предсердия и левого желудочка, толщины их стенок, а также для исключения пороков сердца. При мерцательной аритмии обязательно нужно оценивать размер левого предсердия! Это важный диагностический признак, служащий для оценки прогноза восстановления и сохранения нормального сердечного ритма. Левое предсердие крупнее правого, поскольку оно перекачивает кровь по большому кругу кровообращения, и расширяется оно при мерцательной аритмии сильнее. Расширение происходит вследствие перегрузки предсердий кровью.

Также эхокардиография позволяет выявить наличие тромбов в полостях предсердий. Нередко это можно сделать только при помощи чреспищеводной эхокардиографии (ЧП ЭхоКГ), когда датчик вводится через пищевод. Задняя стенка сердца прилегает к пищеводу, поэтому чреспищеводная эхокардиография дает возможность лучшей визуализации, чем обычная (трансторакальная), при которой помехой являются ребра. Датчик приходится располагать только между ребрами, что существенно ограничивает обзор.

Почему-то некоторые врачи считают, что, в отличие от электрокардиографии, эхокардиографию при мерцательной аритмии проводят не всегда, а только при наличии сердечной недостаточности или при подозрениях на порок сердца. Это неправильно, но пациент может с этим столкнуться. В таком случае нужно настойчиво попросить врача назначить эхокардиографию, а при наличии возможности лучше обратиться к другому врачу. Есть такой медицинский закон, не знающий исключений — кто плохо обследует, тот и лечит плохо.

Лабораторные исследования при мерцательной аритмии в целом аналогичны тем, что проводятся при ишемической болезни сердца. Биохимическое исследование крови обязательно должно включать в себя определение следующих факторов:

— гормона тиреотропина (он же — тиреотропный гормон, сокращенно ТТГ), вырабатываемого гипофизом и являющегося основным регулятором работы щитовидной железы, и гормонов щитовидной железы трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4), потому что заболевания щитовидной железы являются одной из наиболее частых причин возникновения мерцательной артимии;

— калия, магния и натрия (нарушение электролитного баланса может вызывать аритмию);

— креатинина (выявление заболеваний почек);

— С-реактивного белка (выявление воспалительных процессов);

— глюкозы (выявление сахарного диабета).

В общем анализе крови обращают внимание на уровень гемоглобина (выявление анемии), а в общем анализе мочи — на наличие белка (заболевания почек) и глюкозы (сахарный диабет).

Мерцательная аритмия может быть следствием различных заболеваний (но может возникать и «сама по себе»), поэтому диагностический поиск должен подтвердить или исключить все возможные причины. Обратите внимание на слово «все». Диагностический поиск при выявленной мерцательной аритмии должен охватывать все причины! Совершенно недопустимо останавливаться на первой из попавшихся причин, например на артериальной гипертензии, и не оценивать наличие всех остальных. У пациента с артериальной гипертензией мерцательная аритмия запросто может возникнуть вследствие нарушения функции щитовидной железы или, скажем, развития сахарного диабета. А почему бы и нет? Диагностический поиск во многом похож на следствие. Хороший врач не хватается за первую подвернувшуюся причину, а рассматривает ту, которая остается после исключения всех прочих. Точно так же, как хороший следователь не хватается за первого подозреваемого, а рассматривает все возможные кандидатуры.