Евгений Мясников - Как лечатся врачи. Правда, скрытая от пациентов

Запомните раз и навсегда, что «быстрая» электрическая кардиоверсия проводится только при отсутствии эффекта или невозможности проведения лекарственной противоаритмической терапии, а также в экстренных случаях.

Поскольку в предсердиях при мерцании могут образовываться тромбы, кардиоверсию (любую) можно проводить только после двух- или трехнедельной антикоагуляционной [30] Антикоагуляция — это снижение свертываемости крови с помощью специальных препаратов. подготовки! Иначе велик риск того, что, начав сокращаться в полную силу, предсердие вытолкнет тромб или его часть в левый желудочек, откуда тромб попадет в сосудистое русло, начнет «гулять» по организму и может закупорить какую-либо артерию.

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ!Антикоагуляционная подготовка считается обязательной в тех случаях, когда мерцание предсердий длится более 48 часов, или же длительность его не известна. Если врач говорит вам: «Эхокардиография не выявила тромбов в предсердиях, и потому можно обойтись без антикоагулянтной подготовки, несмотря на то, что ваша фибрилляция длится больше недели», — то немедленно бегите от такого врача к другому, более умному и ответственному, потому что даже чреспищеводная электрокардиография не может выявить все тромбы. Хорошо видны крупные тромбы, а вот мелкие запросто можно не увидеть.

При наличии какого-либо заболевания, являющегося причиной мерцательной аритмии, восстановление ритма проводится только после компенсации этого заболевания — снятия обострения, стабилизации. Иначе нормальный ритм продержится недолго.

При отказе от восстановления нормального ритма лечение все равно проводится — для профилактики осложнений и для того, чтобы достичь нормосистолической формы аритмии и поддерживать ее.

Если мерцательная аритмия носит приступообразный (пароксизмальный) характер, то лечение будет направлено на профилактику приступов. Но даже пароксизмальная мерцательная аритмия требует постоянного лечения! Ни пациент, ни тем более врач не должны заниматься лечением мерцательной аритмии только при возникновении очередного приступа! Новый приступ часто бывает дольше предыдущего, со временем все более длительные приступы будут случаться все чаще, а затем аритмия перейдет из пароксизмальной формы в постоянную.

Качественное лечение пароксизмальной мерцательной аритмии подразумевает полное отсутствие приступов. Разумеется, пациент тоже должен заботиться о своем здоровье — снизить лишний вес, отказаться от употребления спиртного и т. п. Если заканчивать день стаканом-другим водки, то никакое лечение не убережет от возникновения новых приступов.

Основным препаратом, используемым для антикоагулянтной терапии, является варфарин, антикоагулянт непрямого действия, который подавляет образование факторов свертывания крови в печени.

Интересная историческая деталь — изначально варфарин был создан как яд для грызунов и использовался в таком качестве с 1948 года. Но уже в 1951 году, в ходе лечения пациента, пытавшегося покончить с собой при помощи варфарина, появилась идея о применении этого препарата в качестве антикоагулянта. С 1954 года варфарин является лекарством.

При тяжелых заболеваниях печени или почек, выраженной артериальной гипертензии, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, алкоголизме и беременности варфарин противопоказан.

Вместо варфарина в антикоагулянтной терапии при мерцательной аритмии можно использовать новые, недавно созданные антикоагулянты, такие как дабигатран («Прадакса»), апиксабан («Эликвис»), ривароксабана («Ксарелто») и эдоксабан («Савайса»). Эти препараты несколько слабее варфарина, но зато их использование не требует регулярного лабораторного контроля свертываемости крови.

При постоянной форме мерцательной аритмии антикоагулянтная терапия проводится постоянно, поскольку сохраняется риск закупорки сосудов тромбами.

Антикоагулянтная терапия проводится не только при мерцательной аритмии. Тромбы могут образовываться и при многих других заболеваниях. Существует простой и доступный тест, который помогает определить, нужен ли вам варфарин или какой-то другой антикоагулянт. Начисляйте себе баллы за следующее:

— наличие хронической сердечной недостаточности — 1 балл;

— наличие артериальной гипертензии — 1 балл;

— сахарный диабет — 1 балл;

— инсульт, транзиторная ишемическая атака [31] Транзиторная ишемическая атака представляет собой преходящее нарушение мозгового кровообращения, которое часто называют микроинсультом. В отличие от инсульта симптомы транзиторной ишемической атаки проходят в течение часа после ее окончания. или тромбоэмболия в анамнезе — 2 балла;

— заболевания периферических артерий или инфаркт миокарда — 1 балл;

— атеросклероз аорты — 1 балл;

— возраст от 64 до 75 лет — 1 балл;

— возраст более 75 лет — 2 балла;

— женский пол — 1 балл.

Если вы набрали 2 и более баллов, то вам показана антикоагулянтная терапия. Если вы набрали 1 балл, то вместо антикоагулянтов нужно принимать ацетилсалициловую кислоту. Если же вы нисколько баллов не набрали, то антикоагулянтное лечение вам не требуется.

ПРЕДУПРЕЖЕДНИЕ!Тест вы можете пройти самостоятельно, но начинать принимать антикоагулянты или ацетилсалициловую кислоту можно только в том случае, если это будет одобрено врачом. Тест носит ознакомительный, а не рекомендательный характер.

Медикаментозная кардиоверсия — это не ожидание восстановления сердечного ритма на фоне назначенного лечения, а особая процедура, которая, подобно электрической кардиоверсии, проводится в реанимационном отделении, только при помощи введения лекарственных препаратов.

При лечении аритмий врачи придерживаются «золотого» правила, которое гласит, что выбор противоаритмического препарата должен в первую очередь определяться не его эффективностью, а его безопасностью.

Если подготовка к кардиоверсии укладывается в рамки алгоритма, позволяющего пациенту контролировать правильность ее проведения (две-три недели антикоагулянтной терапии), то лечение, проводимое для предотвращения новых приступов или же для препятствия развитию осложнений при постоянной форме мерцательной аритмии, ни в какие единые рамки не укладывается. Уж очень много в этом деле нюансов. Используются бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды, недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил и дилтиазем) и другие противоаритмические препараты, например дронедарон или амиодарон, которые весьма эффективно снижают частоту сердечных сокращений и оказывают противоаритмическое действие, но весь этот арсенал невозможно «привести к единому знаменателю». В ряде случаев противоаритмические средства могут вообще не назначаться, а все лечение сводится к стабилизации заболевания, вызвавшего мерцательную аритмию. Поэтому пациентам с мерцательной аритмией нужно оценивать качество проводимого им лечения только по своему состоянию.